Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 3
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 8

 Регистрационный номер: _____________________________ от _____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по здравоохранению

                                                 Ленинградской области

                           Заявление

    о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

N _______________ от "____"____________ 20____ года

предоставленной ______________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

N________________ от "____"____________ 20____ года

предоставленной ______________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

________* намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид

деятельности по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в

лицензии;

________* изменением  перечня выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии.

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
8	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
9	Форма получения лицензии		______* На бумажном носителе лично ______* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ______* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через портал)
10	При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
10.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы (оказываемые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*		Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ______* Аптека производственная ______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______* Аптечный пункт ______* Аптечный киоск ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ______* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Обособленные подразделения медицинских организаций: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______* Амбулатория ______* Фельдшерский пункт ______* Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			______* Индивидуальный предприниматель _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11		При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1		Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)*		Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт _____* Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ______* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
				Обособленные подразделения медицинских организаций: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______* Амбулатория ______* Фельдшерский пункт ______* Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
				Индивидуальный предприниматель ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___________________

   * Нужное указать

   Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата  лицензионным

требованиям при выполнении  работ,  оказании  услуг  в  соответствии  с

постановлением Правительства Российской Федерации от  22  декабря  2011

года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":

   1) сведения о документах, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  на

праве собственности или на  ином  законном  основании  необходимых  для

осуществления   фармацевтической   деятельности  по  указанному  адресу

помещений,   соответствующих   установленным   требованиям,   права  на

которые зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав  на

недвижимое имущество и сделок  с  ним   (за   исключением   медицинских

организаций,   обособленных   подразделений   медицинских  организаций)

(по  каждому  объекту)  (указываются  в  случае  заполнения  пункта  10

заявления):

по адресу:____________________________________________________________:

Реквизиты документов:

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если  имеется)

_________________________________________

2. Вид права ____________________________

3. Номер государственной регистрации права _______________________

4. Дата государственной регистрации права ________________________

   2) сведения о документах, подтверждающих наличие  у  лицензиата  на

праве собственности или на ином законном  основании  необходимого  для

осуществления   фармацевтической  деятельности  по  указанному  адресу

оборудования, соответствующего установленным требованиям  (по  каждому

объекту) (указываются в случае заполнения пункта 11 заявления):

   по адресу:_________________________________________________________

Наименование оборудования (марка/заводской номер/ инвентарный номер)	Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое)
	N_____________ от _____________
	N_____________ от _____________
	N_____________ от _____________

   3) сведения   о  наличии  высшего  или  среднего  фармацевтического

образования и сертификатов специалистов - для  работников,  намеренных

осуществлять   фармацевтическую   деятельность   в   сфере   обращения

лекарственных средств  для  медицинского  применения  (за  исключением

обособленных подразделений  медицинских  организаций)  (указываются  в

случае заполнения пунктов 10 и 11 заявления):

   по адресу:_________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Сертификат	Стаж работы (для руководителя аптечкой организации)
		Рег. N _____________ от ________________ выдан _____________ квалификация ______ специальность ______	Рег. N ___________ от ______________ до ______________ специальность ____

   4) сведения    о    наличии    дополнительного    профессионального

образования в  части  розничной  торговли  лекарственными  препаратами

для  медицинского  применения  и  о  наличии  права  на  осуществление

медицинской деятельности -  для  работников,  намеренных  осуществлять

фармацевтическую   деятельность   в   сфере   обращения  лекарственных

средств для  медицинского  применения  в  обособленных  подразделениях

медицинских  организаций  (указываются  в  случае  заполнения  пунктов

10 и 11 заявления):

   по адресу: ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Удостоверение
		Рег. N ______________ от _________________ выдан ______________ квалификация ________ по специальности ______	Рег. N _________________ от ____________________ до ____________________ Выдан _________________

   5) сведения о наличии  санитарно-эпидемиологического  заключения  о

соответствии помещений по  указанному  адресу  требованиям  санитарных

правил   (за   исключением   медицинских   организаций,   обособленных

подразделений  медицинских  организаций),  выданного  в  установленном

порядке (указываются в случае заполнения пунктов 10 и 11 заявления):

   по адресу: ________________________________________________________

санитарно-эпидемиологическое заключение N ______ от _______ 20__ года,

бланк N___________, выдано __________________________________________;

                             (наименование территориального отдела

                                   Управления Роспотребнадзора)

   6) сведения  о  документе,  подтверждающем  уплату  государственной

пошлины    за    переоформление    лицензии,   либо   иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

Платежное поручение N __________________________

Дата выдачи ____________________________________

Сумма государственной пошлины __________________

Наименование плательщика _______________________

в лице ______________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно

     действующего исполнительного органа юридического лица или иного

         лица, имеющего право действовать от имени юридического

                     лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию   на  осуществление  фармацевтической

деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель      ____________ _____________________

                                      (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__"_______ 20___ года                 Место печати