Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 8

 Регистрационный номер: _____________________________ от __________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Комитет по здравоохранению

                                          Ленинградской области

                              Заявление

    о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____________ N ____________
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Адрес:___________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________ N ______________ Адрес:____________________________________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций):
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	_________* Аптека готовых лекарственных форм _________* Аптека производственная _________* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________* Аптечный пункт _________* Аптечный киоск _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _________* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _________* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _________* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _________* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _________* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _________* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций: _________* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________* Амбулатория _________* Фельдшерский пункт _________* Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Индивидуальный предприниматель _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ________* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ________* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ________* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10	Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
11	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
12	Форма получения лицензии		________* На бумажном носителе лично ________* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ________* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через портал)

__________________

   * Нужное указать

   Сведения,   подтверждающие    соответствие    соискателя    лицензии

лицензионным требованиям  при  выполнении  работ  (оказании  услуг)  по

указанному   адресу   осуществления   фармацевтической  деятельности  в

соответствии   с   постановлением  Правительства  Российской  Федерации

от 22  декабря  2011 года  N 1081  "О  лицензировании  фармацевтической

деятельности":

   1) сведения  о  наличии  лицензии   на   осуществление   медицинской

деятельности (для медицинских организаций):

лицензия N ______________ от _______________ 20__ года, предоставленная

______________________________________________________________________;

                 (наименование лицензирующего органа)

   2) сведения   о  документах,  подтверждающих  наличие  у  соискателя

лицензии   на  праве  собственности  или  на  ином  законном  основании

необходимых   для   осуществления   фармацевтической   деятельности  по

указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав

на недвижимое имущество и сделок  с  ним  (за  исключением  медицинских

организаций, обособленных подразделений  медицинских  организаций)  (по

каждому объекту):

   по адресу:_________________________________________________________:

Реквизиты документов:

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если  имеется)

__________________________________

2. Вид права _____________________

3. Номер государственной регистрации права ___________________________

4. Дата государственной регистрации права ____________________________

   3) сведения о наличии  санитарно-эпидемиологического  заключения  о

соответствии помещений по  указанному  адресу  требованиям  санитарных

правил   (за   исключением   медицинских   организаций,   обособленных

подразделений  медицинских  организаций),  выданного  в  установленном

порядке:

   по адресу:________________________________________________________:

санитарно-эпидемиологическое заключение N_________ от ______ 20__ года

бланк N _______________ , выдано

______________________________________________________________________

 (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

   4) сведения     о    документе,    подтверждающем    факт    уплаты

государственной   пошлины   за   предоставление  лицензии,  либо  иные

сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

платежное поручение N_________ от _______ 20___ года, сумма _________,

наименование плательщика _____________________________________________

в лице ______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно

     действующего исполнительного органа юридического лица или иного

      лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/

                    индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель     _____________ _____________________

                                     (подпись)     (инициалы, фамилия)

"___"________ 20___ года       Место печати