Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                         Опись документов

   Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________

                                            (наименование лицензиата)

представитель лицензиата _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)

представил,   а  лицензирующий  орган  -  Комитет  по  здравоохранению

Ленинградской области принял "__"_____ 20___ года N_____ нижеследующие

документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности в связи с:

_____* намерением   лицензиата    осуществлять    лицензируемый    вид

деятельности по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в

лицензии;

_____* изменением   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии;

______________

* Нужное указать

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)*
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

__________________

   * Документы,   которые  соискатель   лицензии   должен   представить

самостоятельно

   ** Документы,  которые  соискатель   лицензии   вправе   представить

по собственной инициативе

Документы сдал                                   Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата           __________________________

по доверенности N_______                       (должность, подпись,

от "____"___ 20___ года                          инициалы, фамилия)

_______________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)