Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 6
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 8

   Регистрационный номер:____________________________ от _____________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по здравоохранению

                                                 Ленинградской области

                              Заявление

   о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

N_________________ от "___"_____________ 20____ года,  предоставленной

_____________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

N_________________ от "___"_____________ 20____ года,  предоставленной

_____________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

____* изменением наименования юридического лица;

____* изменением адреса места нахождения юридического лица;

____* изменением   адреса   места   осуществления   юридическим  лицом

лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

____* прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

____* прекращением   деятельности   выполняемых   работ,   оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___________

* Нужное указать.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N _____	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ______ N_____
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (п, 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Адрес _________________	Адрес __________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____________ N ___________ Адрес _______________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N _____ Адрес _________________	Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____ N_______ Адрес ___________________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Выдан _______________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа
11	Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Платежное поручение N _______________________ Дата выдачи ________________________________ Сумма государственной пошлины _______________ Наименование плательщика ____________________
12	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (п. 12 заполняется при изменении адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	_______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:	________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
13	При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	_______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14	При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	__________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
14.2	Дата фактического прекращения выполнения лицензиатом указанных в лицензии работ, услуг
13	При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14	При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
14.2	Дата фактического прекращения выполнения лицензиатом указанных в лицензии работ, услуг
15	Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
16	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17	Форма получения лицензии	_______* На бумажном носителе лично _______* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении _______* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через портал)

Представитель

организации-заявителя    ___________    ______________________

                          (подпись)       (инициалы, фамилия)

                               Место печати

"___"___________20___ года