Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 5
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 8

   Регистрационный номер:____________________________ от _____________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по здравоохранению

                                                 Ленинградской области

                           Заявление

    о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

N___________ от "___"_______ 20___ года, предоставленной _____________

______________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

N___________ от "___"_______ 20___ года, предоставленной _____________

______________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

____* изменением наименования юридического лица;

____* изменением адреса места нахождения юридического лица;

____* изменением     адреса     места    жительства    индивидуального

предпринимателя;

____* изменением имени, фамилии и (в  случае  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

____* изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

____* изменением   адреса   места   осуществления  юридическим  лицом/

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида  деятельности  при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

____* прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

____* прекращением   деятельности   выполняемых   работ,   оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п		Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате/ лицензиатах		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1		Организационно-правовая форма
		Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2		Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3		Фирменное наименование (в случае если имеется)
4		Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5		Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N____		Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _____ N____
		Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)		Адрес _______________		Адрес ________________
7		Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.		Выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________ N _____________
		Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Адрес _____________________________________
8		Идентификационный номер налогоплательщика
9		Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)		Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N _____ Адрес _________________		Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N ______ Адрес __________________
10		Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности		Выдан _____________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа __________________________
11		Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		Платежное поручение N ______________________ Дата выдачи _______________________________ Сумма государственной пошлины ______________ Наименование плательщика ___________________
12		Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* (п. 12 заполняется при изменении адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности)		Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ______* Аптека производственная ______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт _____* Аптечный киоск _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________		Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ______* Аптека производственная _______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______* Аптечный пункт _______* Аптечный киоск _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ______* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Обособленные подразделения медицинских организаций: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______* Амбулатория ______* Фельдшерский пункт ______* Фельдшерско-акушерский пункт ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ______________________		Обособленные подразделения медицинских организаций: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______* Амбулатория ______* Фельдшерский пункт ______* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ______* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ______* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
				Индивидуальный предприниматель _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _______________________		Индивидуальный предприниматель _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13		При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1		Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность		Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Аптека производственная _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Аптечный пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Аптечный киоск _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Амбулатория _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Фельдшерский пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
				Индивидуальный предприниматель ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2		Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14		При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
14.1		Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности		Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): ____* Аптека готовых лекарственных форм ____* Аптека производственная ____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____* Аптечный пункт ____* Аптечный киоск _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
				Обособленные подразделения медицинских организаций: ____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____* Амбулатория ____* Фельдшерский пункт ____* Фельдшерско-акушерский пункт _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
				Индивидуальный предприниматель ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
14.2		Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ} услуг
15		Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
16		Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
17		Форма получения лицензии		____* На бумажном носителе лично ____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через портал)

_____________

* Нужное указать

в лице _______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно

      действующего исполнительного органа юридического лица или иного

      лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель      __________   ______________________

                                     (подпись)     (инициалы, фамилия)

"___"_______20___ года             Место печати