Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 8

 Регистрационный номер: ______________________________ от ____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по здравоохранению

                                                 Ленинградской области

                             Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

   наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

            культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц.	Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия ___________ N __________________
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Адрес _____________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ___________ N __________________ Адрес _____________________________________
9	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности.	__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)*
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________ 2. Вид права _______________________________ 3. Номер государственной регистрации права __________________________________________ 4. Дата государственной регистрации права __________________________________________
10.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Лицензия N _______________ от _______________________ выдана ___________________
11	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений; в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: _________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Платежное поручение N _________________ Дата оплаты __________________________ Сумма государственной пошлины ______________ Наименование плательщика ___________________
14	Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
15	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16	Форма получения лицензии**	________** На бумажном носителе лично ________** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ________** В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через портал)

____________________

   * Указываются  работы  и  услуги  согласно  приложению к Положению о

лицензировании   деятельности   по   обороту   наркотических   средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих

растений,   утвержденному   постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

   ** Нужное указать

В лице _______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно

          действующего исполнительного органа юридического лица или

           иного лица, имеющего право действовать от имени этого

                             юридического лица)

действующего на основании ____________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию   на   осуществление   деятельности   по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя   ______________    ____________________________

                          (подпись)           (инициалы, фамилия)

"___"___________ 20___ года                    Место печати

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                          Опись документов

 Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________/________

                                    (наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, должность

                                   представителя соискателя лицензии)

представил,  а  лицензирующий   орган - Комитет   по   здравоохранению

Ленинградской области принял "__"_____ 20___ года N_____ нижеследующие

документы для предоставления лицензии  на  осуществление  деятельности

по   обороту   наркотических   средств,   психотропных  веществ  и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии*
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих, установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
6	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня*
8	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
9	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование*

___________

   * Документы,   которые  соискатель  лицензии   должен   представить

самостоятельно

   ** Документы,   которые   соискатель  лицензии  вправе  представить

по собственной инициативе

Документы сдал                               Документы принял

соискатель лицензии/                         _______________________

представитель соискателя лицензии             (должность, подпись,

по доверенности N__ от "__"___ 20__ года        инициалы, фамилия)

_______________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)