Приложение 3. Заявление о предоставлении технологии социального обслуживания "Школа здоровья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, их родственников, а также специалистов организаций социального обслуживания Ленинградской области

Приложение 3
к порядку деятельности технологии социального
обслуживания "Школа здоровья" для граждан
пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской
области, их родственников, а также специалистов
организаций социального обслуживания Ленинградской
области, утвержденному приказом комитета
по социальной защите Ленинградской области
от 27.06.2018.N 14

                                      Руководителю юридического лица

                                    от______________________________

                                             (ФИО полностью)

                                    Дата рождения___________________

                                    СНИЛС___________________________

                                    Реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность:_______

                                    ________________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу

                                    ________________________________

                             Заявление

       о предоставлении технологии социального обслуживания

    "Школа здоровья" для граждан пожилого возраста и инвалидов

  в Ленинградской области, их родственников, а также специалистов

    организаций социального обслуживания Ленинградской области

   1. Прошу зачислить меня в группу индивидуальных/групповых (нужное

подчеркнуть) занятий___________________(ФИО полностью) для получения

услуг Школы здоровья в связи с необходимостью_____________(получения

консультации по использованию технических средств реабилитации

и др.)

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)
Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления обучения в Школе здоровья для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области (при наличии)

   С условиями оказания, порядком предоставления услуг Школы

здоровья, расписанием занятий ознакомлен (а).

  "__"______________20__г.               ______________________

                                           (подпись заявителя)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о

себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года "152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/

не согласен.

_________________      _________/___________   __________________

(дата заполнения)       (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято "__"__________201_г.

Специалист  ________________   _______________________________

               (подпись)            (расшифровка подписи)