Приложение 3. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 3
к порядку предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания, "Заботливый
сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов
в Ленинградской области, утвержденному приказом комитета
по социальной защите населения Ленинградской области
от 27.06.2018 N 14

                                    Акт

      обследования социально-бытовых условий проживания и наличия

   необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии

   социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого

               возраста и инвалидов в Ленинградской области

1. ФИО гражданина (полностью)_______________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

      /-\             /-\

Пол:  \-/ - мужской   \-/ - женский

Удостоверение личности_________ N___________ Дата выдачи____________

Кем выдан_____________________________________________________

Адрес проживания, телефон_____________________________________

2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому

необходимы услуги с использованием технологии социального

обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и

инвалидов в Ленинградской области.

Степень родства_______________________________________________

Ф.И.О.________________________________________________________

Адрес проживания______________________________________________

Сведения о проживающих в жилом помещении:

 /--\               /--\                           /-\

  одинокий (ая) - одиноко-проживающий (ая)  - одиноко-

проживающая семейная пара

3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч	Самостоятельно		С трудом		С посторонней помощью
	да	нет	да	нет	да	нет
Лечь/встать с постели
Одеваться и раздеваться
Помыть посуду
Пользоваться газовой плитой
Самостоятельно принимать пищу
Самостоятельно готовить пищу
Топить печь
Принести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку жилого помещения
Осуществлять денежные расчеты
Передвигаться внутри жилого помещения
Перемещаться из кровати в кресло-коляску и обратно
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном

2. ФИО кандидата в Помощники (полностью)____________________________

Дата рождения_____________________________________

      /-\             /-\

Пол:  \-/ - мужской   \-/ - женский

Удостоверение личности_______________ N__________ Дата выдачи_______

Кем выдан_____________________________________________

Адрес проживания, телефон___________________________________________

Общие сведения о кандидате в Помощники:

проживания кандидата в Помощники в доме (собственном/многоэтажном)

удаленном от места проживания гражданина на______________м

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение по итогам проведения обследования________________________

Подписи членов комиссии:

_______________  ____________   ____________

     Ф.И.О.        должность       подпись

_______________  ____________   ____________

   С заключением по итогам проведения обследования ознакомлена).

  Согласен(на) на передачу и использование информации.

___________          ________________________

  Подпись               Расшифровка подписи

Дата  "__"_____________20___г