Приложение 5. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" (всем, кроме детей-инвалидов)

Приложение 5
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии социального
обслуживания "Служба сиделок",
утвержденному приказом комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 27.06.2018.N 14

                                Акт

     обследования социально-бытовых условий проживания и наличия

   необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии

              социального обслуживания "Служба сиделок"

                   (всем, кроме детей-инвалидов)

1 .ФИО гражданина (полностью)_______________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

      /-\             /-\

Пол:  \-/ - мужской   \-/ - женский

Удостоверение личности_________ N___________ Дата выдачи____________

Кем выдан_____________________________________________________

Адрес проживания, телефон_____________________________________

2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому

необходимые услуги с использованием технологии социального

обслуживания "Служба сиделок".

Степень родства_______________________________________________

Ф.И.О.________________________________________________________

Адрес проживания______________________________________________

Сведения о проживающих в жилом помещении:

 /--\               /--\                           /-\

  одинокий (ая) - одиноко-проживающий (ая)  - одиноко-

проживающая семейная пара

3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч	Самостоятельно		С трудом		С посторонней помощью
	да	нет	да	нет	да	нет
Лечь/встать с постели
Одеваться и раздеваться
Помыть посуду
Пользоваться газовой плитой
Самостоятельно принимать пищу
Самостоятельно готовить пищу
Топить печь
Принести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку жилого помещения
Осуществлять денежные расчеты
Передвигаться внутри жилого помещения
Перемещаться из кровати в кресло-коляску и обратно
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном

   Заключение по итогам проведения обследования_____________________

   Подписи членов комиссии:

_______________________       _______________    __________

       Ф.И.О.                    должность         подпись

   С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а).

   Согласен(на) на передачу и использование информации.

_____________  __________________________________

   Подпись              Расшифровка подписи

Дата "__"__________20___г