Приложение 1. Заявление о предоставлении специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с использованием видеосвязи в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку предоставления специализированных услуг
технологии социального обслуживания по оказанию
экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка"
для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг
специалиста русского жестового языка для инвалидов
по слуху с использованием видеосвязи в Ленинградской
области, утвержденному приказом комитета по социальной
защите населения Ленинградской области
от 27.06.2018.N 14

                                      Руководителю юридического лица

                                    от______________________________

                                             (ФИО полностью)

                                    Дата рождения___________________

                                    СНИЛС___________________________

                                    Реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность:_______

                                    ________________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу

                                    ________________________________

                                    Контактный тел._________________

                             Заявление

  о предоставлении специализированных услуг технологии социального

         обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому

"Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг

     специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху

        с использованием видеосвязи в Ленинградской области

   Прошу предоставить мне специализированные услуги с использованием

технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на

дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в

Ленинградской области/ услуг специалиста русского жестового языка

для инвалидов по слуху с использованием видеосвязи в Ленинградской

области (нужное подчеркнуть).

   С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления

специализированных услуг технологии социального обслуживания по

оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан

пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области/ услуг

специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с

использованием видеосвязи в Ленинградской области (нужное

подчеркнуть) ознакомлен (а).

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Копию справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)
Копию документа, подтверждающего внеочередное право предоставления специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области/ услуг специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с использованием видеосвязи в Ленинградской области (при наличии)
Копию ИППСУ
Копию ИПРА для инвалидов по слуху

Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении обстоятельств,

влияющих на предоставление услуг (перемена места жительства и др.)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о

себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года "152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть)

согласен/ не согласен.

_________________   _________/___________    ____________________

(дата заполнения)    (подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)

Заявление и документы в количестве шт. приняты "__"_____201___г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N__________.

Специалист ______________      ___________________________

             (подпись)            (расшифровка подписи)