Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок"

Приложение 1
к порядку предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания "Служба
сиделок", утвержденному приказом комитета
по социальной защите населения Ленинградской области
от 27.06.2018.N 14

                                      Руководителю юридического лица

                                    от______________________________

                                             (ФИО полностью)

                                    Дата рождения___________________

                                    СНИЛС___________________________

                                    Реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность:_______

                                    ________________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу

                                    ________________________________

                                    Контактный тел._________________

                           Заявление

   о предоставлении услуги с использованием технологии социального

                 обслуживания "Служба сиделок"

   Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии

социального обслуживания "Служба сиделок" на

____________________________________________________________________

    (постоянной, временной основе - указать на какой срок)

   С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг

с использованием технологии социального обслуживания "Служба

сиделок", перечнем оказываемых услуг ознакомлен (а).

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копия паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Медицинское заключение о необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" и отсутствии противопоказаний
Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов и детей-инвалидов)
Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" (при наличии)
Копия ИПРА (для детей-инвалидов).
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области (всем, кроме детей-инвалидов)
ИППСУ
Справка о неполучении социальных услуг по ИППСУ.

   Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места

жительства и др.)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о себе

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

"152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/

не согласен.

_________________    _________/____________  ____________________

(дата заполнения)      (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

Заявление и документы в количестве__шт. приняты "_"____201_г. и

зарегистрированы в журнале регистрации под N_____________.

Специалист ______________    ______________________________

             (подпись)            (расшифровка подписи)