Приложение 2. Заключение о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости получения социально-медицинских услуг

Приложение 2
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии социального
обслуживания"Служба сиделок",
утвержденному приказом комитета по
социальной защите населения
Ленинградской области
от 27.06.2018.N 14

                              Заключение

 о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости

               получения социально-медицинских услуг

Ф.И.О.______________________________________________________________

Дата рождения

____________________________________________________________________

Адрес

____________________________________________________________________

Группа инвалидности__________________________

Состояние здоровья по результатам осмотра:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психических расстройств, хронического алкоголизма, венерических,

хронических инфекционных и кожных заболеваний, вирусоносительства,

тяжелой формы эпилепсии, активных форм туберкулеза, а также иных

тяжелых заболеваний, требующих лечения в специализированных

стационарных организациях здравоохранения, не выявлено.

Нуждается в предоставлении социально-медицинских услуг:

Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги
Физиопроцедуры
Массаж
Фитопроцедуры
Лечебная физкультура
Водные процедуры
Прочее

Иные рекомендации в рамках межведомственного взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Врач                  Подпись                     Дата

М.П.