Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии социального
обслуживания, "Заботливый сосед"
для граждан пожилого возраста
и инвалидов в Ленинградской области,
утвержденному приказом комитета по
социальной защите населения
Ленинградской области
от 27.06.2018 N 14

                                    (руководителю юридического лица)

                                    от______________________________

                                             (ФИО полностью)

                                    Дата рождения___________________

                                    СНИЛС___________________________

                                    Реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность:_______

                                    ________________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу

                                    ________________________________

                                    Контактный тел._________________

                           Заявление

   о предоставлении услуги с использованием технологии социального

    обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста

               и инвалидов в Ленинградской области

   Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии

социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого

возраста и инвалидов в Ленинградской области на

____________________________________________________________________

      (постоянной, временной основе - указать на какой срок)

   С порядком, условиями оказания и прекращения предоставления услуг

с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый

сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской

области, перечнем оказываемых услуг ознакомлен (а).

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Медицинское заключение о состоянии здоровья и отсутствии медицинских противопоказаний к предоставлению услуг с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый
сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области
Копию справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)
Копию документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области
Копию ИППСУ
Справку о неполучении социальных услуг по ИППСУ.

   Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места

жительства и др.)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о себе

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

"152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/

не согласен.

_________________     ________/__________  _______________________

(дата заполнения)     (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

   Заявление и документы в количестве___шт. приняты "__"______201_г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N________.

Специалист _________________           ___________________________

              (подпись)                   (расшифровка подписи)