Приложение N 1. Заявление-анкета родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей в государственные
образовательные организации Ленинградской области,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)

				Руководителю государственной образовательной организации Ленинградской области, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)
Заявление-анкета родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования
N	Название				Данные
Общие сведения
1	Источник
2	Номер заявления
3	Заявитель по отношению к ребенку
4	Фамилия
5	Имя
6	Отчество
7	Дата рождения
8	Гражданство
9	СНИЛС заявителя
10	Контактный телефон 1
11	Контактный телефон 2
12	Адрес электронной почты
13	Документ, удостоверяющий личность
14	Серия
15	Номер
16	Дата выдачи
17	Кем выдан
Адрес регистрации заявителя
18	Почтовый индекс
19	Область (край, округ, республика)
20	Район
21	Город или населённый пункт
22	Улица
23	Дом
24	Корпус
25		Квартира
Фактический адрес заявителя
26		Почтовый индекс
27		Область (край, округ, республика)
28		Район
29		Город или населённый пункт
30		Улица
31		Дом
32		Корпус
33		Квартира
С ведения о ребенке
34		Фамилия ребенка
35		Имя ребенка
36		Отчество ребенка
37		Пол
38		Дата рождения
39		СНИЛС
40		Адрес регистрации ребенка
41		Фактический адрес проживания ребенка
Свидетельство о рождении ребенка
42		Серия
43		Номер
44		Дата выдачи
45		Кем выдано
46		Номер актовой записи
47		Страна (если выдано в другой стране)
Сведения об образовательной организации
48		Год зачисления
49		Режим пребывания в дошкольной образовательной организации
50		Потребность ребенка в адаптивной образовательной программе
51		Наличие льготы
Я, __________________________, согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Ленинградской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата:____________			Подпись: ______________/( ФИО )

Образец

Заявление-анкета
родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

N		Название		Данные
Общие сведения
1		Источник		МФЦ
2		Номер заявления		312000
3		Заявитель по отношению к ребенку		Мать
4		Фамилия		Иванова
5		Имя		Вера
6		Отчество		Ивановна
7		Дата рождения		20.01.1975
8		Гражданство		Россия
9		СНИЛС заявителя		111-111-111-111
10		Контактный телефон 1		8(813-70)222-22-22
11		Контактный телефон 2		89213333333
12		Адрес электронной почты		VCZ@mail.ru
13		Документ, удостоверяющий личность		паспорт
14		Серия		47АА
15		Номер		111111
16		Дата выдачи		01.01.2003
17		Кем выдан		ТП N 5 ОУФМС по Спб и ДО в Гатчинском районе
Адрес регистрации заявители
18		Почтовый индекс		188450
19		Область (край, округ, республика)		Ленинградская область
20		Район		Гатчинский
21		Город или населённый пункт		Гатчина
22		Улица		Ленина
23		Дом		1
24		Корпус		1
25		Квартира		1
Фактический адрес заявители
26		Почтовый индекс		188450
27		Область (край, округ, республика)		Ленинградская область
28		Район		Гатчинский
29		Город или населённый пункт		Гатчина
30		Улица		Ленина
31		Дом		1
32		Корпус		1
33		Квартира		1
Сведения о ребенке
34		Фамилия ребенка		Иванов
35		Имя ребенка		Иван
36	Отчество ребенка		Петрович
37	Пол		мужской
38	Дата рождения		01.01.2008
39	СНИЛС		333-333-333-333-333
40	Адрес регистрации ребенка		Г. Гатчина, ул. Ленина, д. 1 к.1 кв.1
41	Фактический адрес проживания ребенка		Г. Гатчина, ул. Ленина, д. 1 к.1 кв.1
Свидетельство о рождении ребенка
42	Серия		47ВВ
43	Номер		777777
44	Дата выдачи		15.01.2008
45	Кем выдано		Загс г. Гатчины
46	Номер актовой записи		1234
47	Страна (если выдано в другой стране)		-
Сведения об образовательной организации
48	Год зачисления		2016
49	Режим пребывания в дошкольной образовательной организации		круглосуточно
50	Потребность ребенка в адаптивной образовательной программе		да
51	Наличие льготы		нет
Я, Иванова В.И., согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Ленинградской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата: 10.10.2015					Подпись: Иванова ___________(ФИО )