Приложение 9

Приложение 9
к приказу.....

Приложение 10
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по выдаче справки о получении/ неполучении
(прекращении получения) мер социальной поддержки,
справки многодетной (многодетной приемной) семьи,
справки о величине среднедушевого дохода гражданина
(семьи) для получения бесплатной юридической помощи

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__"_____________ ____года рождения,

     Документ,  удостоверяющий  личность  (заявителя,  представителя

заявителя)

Серия ____ номер__________ Дата выдачи "__"____________ ___г.

кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________________

     Полномочия подтверждены

____________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

       подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии с пунктом  4 статьи 9  Федерального  закона  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

____________________________________________________________________

  (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

____________________________________________________________________

       на  обработку  моих  персональных  данных  (фамилии,  имени,

отчества,даты рождения, паспортных данных, адреса места  жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

      на обработку персональных данных членов моей семьи  (фамилии,

имени, отчества, даты рождения, паспортных  данных,   адреса   места

жительства,  сведений, содержащихся в   представленных   документах,

фотографии)

      на обработку персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

____________________________________________________________________

         (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно сбор, использование, систематизацию, передачу,

накопление,   блокирование,   хранение,   уничтожение   (обновление,

изменение),  распространение,  в  том  числе передачу третьим лицам:

федеральным  органам исполнительной  власти  и  их   территориальным

органам,   органам   исполнительной   власти   субъектов  Российской

Федерации  и  подведомственным   им   государственным   учреждениям,

органам местного самоуправления и подведомственным им  муниципальным

учреждениям  и  другим  организациям,  учреждениям   и   ведомствам,

участвующим в предоставлении государственных и муниципальных  услуг,

а также осуществление любых иных действий  с персональными   данными

заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка  персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я   проинформирован(а),   что   оператор   будет   обрабатывать

персональные     данные     как    неавтоматизированным,    так    и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее  согласие  действует до даты его отзыва, указанного в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного

оператору.

____________    _____________________________     "__"_________20_г.

  (подпись)     (фамилия  инициалы  заявителя

                 (представителя  заявителя)

Принял "__"______20__ г. ___________________    ____________________

                        (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)