Приложение 5

Приложение 5
к приказу....

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по выдаче справки о получении/ неполучении
(прекращении получения) мер социальной поддержки,
справки многодетной (многодетной приемной) семьи,
справки о величине среднедушевого дохода гражданина
(семьи) для получения бесплатной юридической помощи

Форма

                                В Комитет __________________________

                                            (наименование ЦСЗН)

                                от заявителя________________________

                                                (фамилия, имя

                                ____________________________________

                                 отчество заполняется заявителем)

                                  от представителя заявителя

                                ____________________________________

                                  (фамилия, имя отчество заполняется

                                ____________________________________

                                      представителем заявителя

                                ____________________________________

                                          от имени заявителя)

                                ____________________________________

                                  (указать фамилию, имя, отчество

                                ____________________________________

                                            заявителя)

                                Адрес места жительства заявителя

                                ____________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                Адрес места пребывания заявителя

                                ____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                телефон_____________________________

                            Заявление

             о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать (поставить отметку(и) "V"):

	справку о получении предоставляемой(ых) мер(ы) социальной поддержки в период с г. по г.:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о неполучении предоставляемой (ых) мер(ы) социальной поддержки в период с г. по г.:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о прекращении получения предоставляемых мер(ы) социальной поддержки:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку многодетной (многодетной приемной) семьи
	справку о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для получения бесплатной юридической помощи

Справку прошу выдать в количестве _________ (штук).

     При запросе сведений о получении/неполучении/прекращении

получения мер(ы) социальной поддержки на ребенка (детей) сообщаю

сведения о ребенке (детях):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения

Куда предоставляется справка________________________________________

                               (указать наименование организации)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (с