Приложение 5

Приложение 5
к приказу....

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по выдаче справки о получении/ неполучении
(прекращении получения) мер социальной поддержки,
справки многодетной (многодетной приемной) семьи,
справки о величине среднедушевого дохода гражданина
(семьи) для получения бесплатной юридической помощи

Форма

                                В Комитет __________________________

                                            (наименование ЦСЗН)

                                от заявителя________________________

                                                (фамилия, имя

                                ____________________________________

                                 отчество заполняется заявителем)

                                  от представителя заявителя

                                ____________________________________

                                  (фамилия, имя отчество заполняется

                                ____________________________________

                                      представителем заявителя

                                ____________________________________

                                          от имени заявителя)

                                ____________________________________

                                  (указать фамилию, имя, отчество

                                ____________________________________

                                            заявителя)

                                Адрес места жительства заявителя

                                ____________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                Адрес места пребывания заявителя

                                ____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                телефон_____________________________

                            Заявление

             о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать (поставить отметку(и) "V"):

	справку о получении предоставляемой(ых) мер(ы) социальной поддержки в период с г. по г.:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о неполучении предоставляемой (ых) мер(ы) социальной поддержки в период с г. по г.:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку о прекращении получения предоставляемых мер(ы) социальной поддержки:
		всех мер социальной поддержки (включая меры социальной поддержки, предоставляемые в натуральной форме - по проезду, протезированию и т.п.)
		мер(ы) социальной поддержки в форме денежных выплат (и (или) имеющих денежных эквивалент)
		конкретных(ой) предоставляемых(ой) органом мер(ы) социальной поддержки (указать каких(ой):
	справку многодетной (многодетной приемной) семьи
	справку о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для получения бесплатной юридической помощи

Справку прошу выдать в количестве _________ (штук).

     При запросе сведений о получении/неполучении/прекращении

получения мер(ы) социальной поддержки на ребенка (детей) сообщаю

сведения о ребенке (детях):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения

Куда предоставляется справка________________________________________

                               (указать наименование организации)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Результат рассмотрения  заявления  прошу  (поставить  отметку  "V"):

	выдать на руки в ЦСЗН
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (*): Ленинградская область,
	направить по почте, указать адрес
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указать электронный адрес

____________      _____________________________     ____________

     (подпись)       (фамилия  инициалы  заявителя        (дата)

                      (представителя  заявителя)

(*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов  посредством  ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо  при  подаче  документов в МФЦ, находящегося по другому

адресу

                    Заполняется специалистом:

    Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

   ____________      _______________________________     ___________

     (подпись)       (фамилия, инициалы специалиста)        (дата)

     Заявление зарегистрировано в ЦСЗН

   ________     ________       ______________________________

     (дата)     (подпись)      (фамилия, инициалы специалиста)