Приложение 6

Приложение 6
к приказу.....

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по выдаче справки о получении/ неполучении
(прекращении получения) мер социальной поддержки,
справки многодетной (многодетной приемной)
семьи, справки о величине среднедушевого дохода
гражданина (семьи) для получения бесплатной
юридической помощи

Форма

____________________________________________________________________

                   (наименование ЦСЗН)

                               Справка

            о получении, неполучении (прекращении получения)

                     государственных(ой) услуг(и)

                   с____________по________________

Выдана в том, что гр._______________________________________________

                        (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу:_________________________________________

 - не получает государственные услуги в органе, выдавшем настоящую

    справку,

 - не получает в органе, выдавшем настоящую справку,

    государственные(ую) услуги(у):

наименование государственной услуги	дополнительная информация (на ребенка - ФИО, дата рождения)

 - Прекращено предоставление государственных(ой) услуг(и) органом,

    выдавшим настоящую справку:

наименование государственной услуги	получатель (ФИО)	ребенок (ФИО, дата рождения)	выплата произведена по

  - Получает государственные(ую) услуги(у):

период выплаты (месяц, год)	наименование государственной услуги	получатель (ФИО)	ребенок (ФИО, дата рождения)	выплаченная сумма (руб.)

     Общая сумма произведенных выплат за период с ________по________

составила __________________________ руб.

Справка дана для предъявления по месту требования.

Наименование должности

руководителя                  ________         ____________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                          М.П.

подготовил                    ________         ____________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

Справка действительна в течение 30 календарных дней