Приложение 7

Приложение 7
к приказу.....

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению государственной
социальной помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям, малоимущим
одиноко проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области

Форма

                                В __________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                                от заявителя________________________

                                                (фамилия, имя

                                ____________________________________

                                 отчество заполняется заявителем)

                                  от представителя заявителя

                                ____________________________________

                                  (фамилия, имя отчество заполняется

                                ____________________________________

                                      представителем заявителя

                                ____________________________________

                                          от имени заявителя)

                                ____________________________________

                                  (указать фамилию, имя, отчество

                                ____________________________________

                                            заявителя)

                                Адрес места жительства заявителя

                                ____________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                Адрес места пребывания заявителя

                                ____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                Последний адрес проживания до

                                переезда в Ленинградскую область

                                ____________________________________

                                   (заполняется в случае переезда)

                                ____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                                ____________________________________

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                ____________________________________

                                   страховой номер индивидуального

                                ____________________________________

                                  лицевого счета (СНИЛС) при наличии

                                телефон_____________________________

                        Заявление

          о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить мне (моей семье) (поставить отметку "V"):

	государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде единовременной денежной выплаты
	государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячного социального пособия

в связи с:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (Указать причины обращения (трудную жизненную ситуацию)

Семья состоит из:

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся
Сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных по другому адресу (указать адрес)

     Граждане, проживающие совместно со мной (членами моей семьи) и

ведущие со мной (членами моей семьи) раздельное хозяйство

(указать ФИО):______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Сообщаю, что я (члены моей семьи) имею/ не имею (имеют /

не имеют) (подчеркнуть) иные виды доходов, которые не могу

подтвердить документально:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Период получения доходов	Сумма дохода, руб.

     Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых

документах, не имею(ем).

     Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в

сумме_________________________руб. ___коп., удерживаемые по_________

____________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов. Ф.И.О. лица, в пользу которого

____________________________________________________________________

                      производятся удержания)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     С порядком предоставления государственной социальной помощи

ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем

заявлении точны и исчерпывающи.

     Заполняется совершеннолетним членом семьи заявителя

трудоспособного возраста (за исключением неработающих инвалидов

1 и 2 групп):

Даю свое согласие на заключение_____________________________________

                                        (ФИО заявителя)

социального контракта и на проверку представленных им сведений о

наличии трудной жизненной ситуации, содержащихся в представленных

документах:

1.________________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

2.________________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

3.________________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

4.________________________________________(ФИО, подпись члена семьи)

     Обязуюсь в течение двух недель в письменной форме уведомить

ЦСЗН по месту жительства о наступлении указанных ниже обстоятельств,

влекущих изменение размера государственной социальной помощи либо

прекращения ее предоставления:

1) перемена места жительства,

2) изменение номера банковского счета;

3) изменение персональные данные;

4) изменение сведений о составе семьи;

5) изменение сведений о доходах и имуществе, принадлежащем на праве

   собственности;

6) другие изменения.

________________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе. Уведомлен(а) о том, что возврат излишне  выплаченных  средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

________________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) __________________	В
	( название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала)
	номер счета
	(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

Результат рассмотрения заявления прошу(поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (*):
	Ленинградская область,
	направить по почте, указать адрес
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

____________      _____________________________     ____________

     (подпись)       (фамилия  инициалы  заявителя        (дата)

                      (представителя  заявителя)

(*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов  посредством  ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо  при  подаче  документов в МФЦ, находящегося по другому

адресу

                    Заполняется специалистом:

    Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

   ____________      _______________________________     ___________

     (подпись)       (фамилия, инициалы специалиста)        (дата)

     Заявление зарегистрировано в ЦСЗН

   ________     ________       ______________________________

     (дата)     (подпись)      (фамилия, инициалы специалиста)