Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по градостроительству и архитектуре
от 28.06.2018 г. N 9-н

                                              Председателю Комитета

                               по градостроительству и архитектуре -

                               главному архитектору Санкт-Петербурга

                               _____________________________________

                                                              Ф.И.О.

                               от___________________________________

                              (Ф.И.О. лица, обращающегося за выдачей

                               _____________________________________

                                    колерного бланка - заявителя

                                       или его представителя)

                               _____________________________________

                                   (указываются данные документа,

                                          удостоверяющего

                               _____________________________________

                                    личность обратившегося лица),

                                               действующего от имени

                               _____________________________________

                                (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                                        на основании

                               _____________________________________

                                   (указываются данные документа,

                                           подтверждающего

                               _____________________________________

                                     полномочия представителя)

                                                  контактный телефон

                               _____________________________________

                                           адрес для корреспонденции

                               _____________________________________

                               Адрес электронной почты:_____________

                              Заявление

     Прошу выдать колерный бланк на здание (сооружение)по адресу:___

___________________________________________________________в связи с

1) разработкой проекта благоустройства элементов благоустройства в

   рамках капитального ремонта (исх. N________от_____________);

2) при капитальном ремонте на основании паспорта фасадов здания

   (исх. паспорта N__________от__________);

3) при размещении элементов благоустройства (исх. N ____от _______);

4) при проведении текущего ремонта;

5) при разработке паспорта фасадов зданий, сооружений.

 (нужное подчеркнуть)

 Приложение: на_____л.; на эл. носителе.

 "___"_____________________20___г.      ____________________________

   (дата обращения заявителя)              (подпись, расшифровка)