Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

                                                               форма

                             Согласие

          гражданина на обработку персональных данных

Я.__________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"___"_______________ __________________года рождения,

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

Серия_____________ номер_____________ Дата выдачи "__"___________ г.

кем выдан___________________________________________________________

Адрес регистрации:__________________________________________________

Полномочия подтверждены_____________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие_________

_______________________________________,

( ЛОГКУ ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии), персональных

данных моего несовершеннолетнего ребенка________________(указывается

полные фамилия, имя, отчество, дата рождения) с целью получения

социального обслуживания, мер социальной поддержки в сфере

социальной защиты населения, а именно сбор, использование,

систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение,

уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе

передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов

Российской Федерации и подведомственным им государственным

учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им

муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и

ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и

муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с

моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством РФ.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

   Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного

в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного

оператору.

   Подпись заявителя___________ ___________________ __________

                     (подпись)  (фамилия, инициалы)   (дата)

Принял____________________ ____________________  ___________________

   (дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

   Согласие на обработку персональных данных гражданки

(гражданина)_______________зарегистрировано_________________________

                                             (дата, регистрационный

                                                 номер заявления)

Принял ____________    ________________________ ____________________

       (дата приема)    (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)