Приложение 6. Жалоба

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг Форма

                             В______________________________________

                              (наименование органа, предоставляющего

                                      государственную услугу)

                             _______________________________________

                                    (должностное лицо органа,

                            предоставляющего государственную услугу,

                                 решения и действия (бездействие)

                                        которого обжалуется

                            от______________________________________

                            ________________________________________

                            адрес проживания:_______________________

                            ________________________________________

                            Телефон:________________________________

                            Адрес эл/почты:_________________________

                                    Жалоба 

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при

наличии):

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

___________________(дата)     ___________________(подпись)

Жалобу принял:

Дата__________________ вх.N________________

специалист(_________________)  ______________

               Ф.И.О.              подпись