Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 26.04.2018 N 231-р

                              Заявление

                  от ________________ N __________

    от ______________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

     на предоставление субсидий в целях возмещения затрат в связи с

    оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию

    профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным

            вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

               Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

                пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

________________________________________________________________________

Субсидия по направлению

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наименование общественно полезной программы

________________________________________________________________________

Дата утверждения социально ориентированной  некоммерческой  организацией

(далее - некоммерческая организация) общественно полезной программы

________________________________________________________________________

Сроки   реализации   некоммерческой  организацией  общественно  полезной

программы, подлежащей возмещению*

________________________________________________________________________

Общая стоимость общественно полезной программы, руб.____________________

Сумма   софинансирования   общественно   полезной  программы   за   счет

внебюджетных источников**, руб.,

всего __________________________________________________________________

в том числе:

- денежные средства ___________________________________________________;

- труд добровольцев ___________________________________________________.

Сумма, заявленная претендентом  на  предоставление  субсидии  (стоимость

общественно полезной программы за исключением привлекаемых  внебюджетных

средств), руб.

________________________________________________________________________

Полное наименование некоммерческой организации

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сокращенное наименование некоммерческой организации

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Юридический адрес

________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма некоммерческой организации

________________________________________________________________________

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

________________________________________________________________________

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

________________________________________________________________________

Код (ы)    по   общероссийскому   классификатору   видов   экономической

деятельности (ОКВЭД)

Основные виды деятельности

________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП)

________________________________________________________________________

Номер расчетного счета

________________________________________________________________________

Полное наименование  банка  (кредитного  учреждения,  в  котором  открыт

расчетный счет)

________________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК)

________________________________________________________________________

Номер корреспондентского счета

________________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) постоянно  действующего  органа  некоммерческой

организации

________________________________________________________________________

Почтовый адрес

________________________________________________________________________

Телефон

________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

________________________________________________________________________

Адрес сайта некоммерческой организации

________________________________________________________________________

Наименование должности руководителя

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

________________________________________________________________________

Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

________________________________________________________________________

Численность добровольцев, сотрудничающих с  некоммерческой  организацией

постоянно

________________________________________________________________________

Численность учредителей (участников, членов)

________________________________________________________________________

Наличие опыта  в  осуществлении  мероприятий,  соответствующих  уставной

деятельности некоммерческой организации

________________________________________________________________________

Материально-техническая база некоммерческой организации:

помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное пользование,

аренда и другие вещные и обязательственные права):______________________

транспортные средства:__________________________________________________

оборудование для реализации общественно полезной программы:_____________

Общая сумма денежных  средств,  полученных  некоммерческой  организацией

в предыдущем году, руб., из них:

целевые поступления (субсидии (гранты), полученные:

из федерального бюджета __________________________________________ руб.;

из бюджета Санкт-Петербурга ______________________________________ руб.;

членские взносы (учредителей, членов) ____________________________ руб.;

поступления от юридических лиц ___________________________________ руб.;

поступления от физических лиц ____________________________________ руб.;

поступления   из   иных   источников,    не    запрещенных   действующим

законодательством _________________________________________________ руб.

Численность  граждан - благополучателей  в  соответствии  с  общественно

полезной программой, представленной на конкурс, __________________(чел.)

Количество районов Санкт-Петербурга, на территории  которых  реализуется

общественно полезная программа некоммерческой организации ______________

Количество штатных специалистов, участвующих  в  выполнении  общественно

полезной программы _____________________________________________________

Количество привлеченных специалистов по гражданско-правовым договорам  и

по  договорам  на  выполнение  работ  (оказание  услуг)  для  реализации

общественно полезной программы некоммерческой организации ______________

Количество добровольцев, привлекаемых для реализации общественно полезной

программы некоммерческой организации ___________________________________

Краткое описание общественно полезной программы ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу принять  документы  для  участия  в  конкурсном  отборе  на  право

предоставления субсидии в целях возмещения затрат в  связи  с  оказанием

услуг при выполнении общественно полезной  программы  в  соответствии  с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга  от  29.03.2018  N 232  "О

Порядке предоставления в 2018 году  субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием

услуг при реализации мероприятий  по  совершенствованию  профилактики  и

оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита

человека, гепатитами В и С" (далее - Постановление).

Виды   деятельности   некоммерческой   организации  соответствуют  видам,

указанным в пункте 1.2 приложения к Постановлению.

С Порядком предоставления в 2018 году субсидий социально ориентированным

некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием

услуг при реализации мероприятий  по  совершенствованию  профилактики  и

оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита

человека, гепатитами В и С, утвержденным Постановлением и  распоряжением

Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах  по реализации

постановления   Правительства   Санкт-Петербурга  от  29.03.2018  N 232",

ознакомлен и согласен.

Для получения субсидий представлены следующие документы:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

Опись документов.

Достоверность   сведений,   указанных   в   заявлении  и  представленных

документах, подтверждаю.

Руководитель организации   __________________  _________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

Печать (при наличии)

Примечание.

Одна некоммерческая организация подает только одно заявление на  участие

в   конкурсном   отборе.  В  состав  заявления  включается  только  одна

общественно полезная программа.

*Представляются программы со сроком реализации не ранее 01.01.2018.

**Денежная оценка труда добровольцев осуществляется из расчета 290,0 руб.

за час работы по безвозмездным договорам на оказание услуг,  заключаемым

получателем   субсидии   с  добровольцами,  для  выполнения  мероприятий

общественно полезной программы.

Требования
к документам, в том числе к документам, подтверждающим затраты в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ

1. Документы, представляемые в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга (далее - Комитет) социально ориентированными некоммерческими организациями для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ (далее - субсидии), а также для заключения соглашения о предоставлении субсидий, должны соответствовать следующим требованиям:

тексты документов выполнены типографским способом, цвет черный;

документы подписаны лицом, имеющим полномочия, скреплены печатью организации;

копии документов заверены уполномоченным лицом;

во всех документах имеются установленные реквизиты (наименование и адрес организации, выдавшей документ; подпись уполномоченного лица; печать организации, выдавшей документ; дата выдачи документа, номер и серия (при наличии) документа; срок действия документа);

в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;

все имеющиеся исправления скреплены печатью и заверены подписью уполномоченного лица;

документы не имеют повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание.

2. Документы для участия в конкурсном отборе представляются социально ориентированными некоммерческими организациями в запечатанных конвертах с сопроводительным письмом претендента на участие в конкурсном отборе.

На конверте указывается: наименование и адрес Комитета - организатора конкурса; наименование конкурса; полное наименование претендента на участие в конкурсном отборе (в соответствии с учредительными документами): почтовый адрес, телефон и факс участника конкурса; фамилия, имя, отчество официального контактного лица.

Представление заявления и документов почтовым отправлением не допускается.

В запечатанном конверте представляются:

опись документов с указанием страниц соответствующих документов в соответствии с Перечнем, утверждаемым Комитетом;

документы в соответствии с Перечнем документов, представляемых организациями в Комитет для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий (далее - Перечень), утверждаемым Комитетом, которые, начиная с заявления, должны быть прошиты (на левом поле документа делается три прокола, через которые пропускается скрепляющий материал (нить); концы скрепляющего материала выводятся на оборотную сторону последнего листа документа так, чтобы на них можно было наклеить лист бумаги (примерно размером 5x6 см); листы документа должны быть пронумерованы и заверены претендентом на получение субсидий одним пакетом;

электронная версия (CD или DVD диск либо USB-носитель) заявления и следующих документов: общественно полезной программы, составленной по форме, указанной в информационном сообщении о проведении конкурсного отбора, смета расходов в соответствии с перечнем затрат, согласно приложению N 2 к Порядку предоставления в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.03.2018 N 232 "О Порядке предоставления в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С" (далее - Постановление), финансово-экономическое обоснование затрат.

Ответственность за своевременность и полноту подачи заявления и документов, их достоверность и соответствие требованиям Постановления и распоряжения Комитета "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 29.03.2018 N 232" несет представившая их на участие в конкурсном отборе социально ориентированная некоммерческая организация.

Заявления и документы подлежат регистрации (с использованием сквозной нумерации) в день их поступления.