Приложение 2

Утверждена
распоряжением Губернатора
Ленинградской области
от 20 ноября 2012 года N 734-рг
(в редакции распоряжения Губернатора
Ленинградской области
от 20 апреля 2018 года N 230-рг)
(приложение 2)

                               Форма

         представления сведений о результатах деятельности

        органов исполнительной власти Ленинградской области 

____________________________________________________________________

  (наименование органа исполнительной власти Ленинградской области)

              за_____________________________20_года

                   (месяц, отчетный период)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Достигнутое значение показателя на последнюю дату отчетного периода соответствующего года	Причины, повлиявшие на отклонение показателя
1	2	3	4	5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

____________________________   ________    __________   __________

  (должность руководителя      (подпись)   (инициалы,    (дата)

   органа исполнительной                     фамилия)

власти Ленинградской области)