Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения, находящиеся на территории Российской Федерации

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28 июня 2018 года N 370-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Фамилия, имя, отчество*)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия

представителя

(кем, когда выдан)

СНИЛС

Заявление о предоставлении денежной компенсации стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения, находящиеся на территории Российской Федерации

В соответствии со статьей 11-3 Закона Санкт-Петербурга от 29.11.1995 N 145-22 "О звании "Почетный гражданин Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2018 N 467 "О Порядке и условиях предоставления гражданам Российской Федерации, удостоенным звания "Почетный гражданин Санкт-Петербурга", денежной компенсации стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения, находящейся (далее - денежная

компенсация)

(указать наименование организации, адрес)

(период прохождения санаторно-курортного лечения)

(стоимость путевки)

Денежную компенсацию произвести

(указать сведения о счете в кредитной организации, либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю дополнительные сведения

.

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

в администрации

района Санкт-Петербурга

в МФЦ

района Санкт-Петербурга

в электронной форме

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)

_______________ * Отчество указывается при его наличии.