Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидий хозяйственными обществами, имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности

Приложение N 1
к Порядку проведения в 2018 году
конкурсного отбора на право получения
субсидий хозяйственными обществами,
имеющими место нахождения
в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами,
бюджетными научными учреждениями
и академическими институтами,
в целях возмещения затрат, связанных
с практическим применением (внедрением)
результатов интеллектуальной деятельности

                               Заявка

          на участие в конкурсном отборе на право получения

           в 2018 году субсидий хозяйственными обществами,

            имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге,

        создаваемыми вузами, бюджетными научными учреждениями

       и академическими институтами, в целях возмещения затрат,

          связанных с практическим применением (внедрением)

              результатов интеллектуальной деятельности

 1. Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества

 (включая организационно-правовую форму):

 ___________________________________________________________________

 2. Место нахождения (в соответствии с уставом):

 ___________________________________________________________________

 3. Фактическое место нахождения:

 ___________________________________________________________________

 4. Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя:

 ___________________________________________________________________

 5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 ___________________________________________________________________

 6. Дата государственной регистрации:

 ___________________________________________________________________

 7. Вуз / бюджетное научное учреждение / академический институт, с

 участием которого создано хозяйственное общество:

 ___________________________________________________________________

 8. Размер уставного капитала хозяйственного общества:

 ___________________________________________________________________

 9. Доля вуза / бюджетного научного учреждения / академического

 института в уставном капитале хозяйственного общества:

 ___________________________________________________________________

 10. Цель деятельности хозяйственного общества (в соответствии с

 целями научно-технической политики Санкт-Петербурга, установленными

 Законом Санкт-Петербурга от 16.09.2009 N 411-85 "Об основах

 научно-технической политики Санкт-Петербурга"):

 ___________________________________________________________________

 11. Приоритетное направление деятельности хозяйственного общества

 (в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и

 техники в Санкт-Петербурге, определенным постановлением

 Правительства Санкт-Петербурга от 08.08.2011 N 1138 "О приоритетных

 направлениях развития науки и техники в Санкт-Петербурге"):

 ___________________________________________________________________

 12. Число сотрудников хозяйственною общества (чел.), всего: _______

 в том числе студентов, аспирантов, молодых ученых в возрасте до

 35 лет - сотрудников вузов / бюджетных научных учреждений /

 академических институтов:

 ___________________________________________________________________

 13. Название проекта, реализуемого хозяйственным обществом,

 направленного на практическое применение (внедрение) результата

 интеллектуальной деятельности (далее - проект):

 ___________________________________________________________________

 14. Приоритетные направления развития науки, технологии и техники

 в Российской Федерации, к которым относится проект (в соответствии

 с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899 "Об

 утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и

 техники в Российской Федерации и перечня критических технологий

 Российской Федерации"):

 ___________________________________________________________________

 15. Критические технологии, к которым относится проект (в

 соответствии с Указом Президента Российской Федерации

 от 07.07.2011 N 899 "Об утверждении приоритетных направлений

 развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и

 перечня критических технологий Российской Федерации"):

 ___________________________________________________________________

 16. Приоритеты научно-технологического развития Российской

 Федерации, определенные Указом Президента Российской Федерации

 от 01.12.2016 N 642, на которые ориентирован проект (в случае

 наличия):

 ___________________________________________________________________

 17. Размер запрашиваемой субсидии (руб.): _________________________

 18. Срок реализации проекта (устанавливается в период с 01.01.2018

 по 01.12.2018)

 ___________________________________________________________________

 Перечень документов, прилагаемых к заявке:

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

 Контактная информация:

            Контактное лицо: _______________________________________

            Телефон рабочий: _______________________________________

          Телефон мобильный: _______________________________________

                     E-mail: _______________________________________

 Настоящим обязуемся в случае признания получателями субсидий

 ссылаться в рекламных, презентационных и иных материалах на

 финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.

 Руководитель                      _________________________________

 (уполномоченное лицо)                     (подпись, Ф.И.О.)

                                                  М.П.

                          Примечание: печать ставится при ее наличии