Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 29.06.18 N 343-р

В Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга,
Врачебную комиссию Медицинской организации по здравоохранению

Согласие
на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя

ФИО пациента (полностью)
Адрес Регистрации
Адрес фактического проживания
Паспортные данные (или свидетельство о рождении ребенка)		серия: номер: дата выдачи:
кем выдан:
Контактные телефоны
Электронный адрес (при наличии)
Социальный статус пациента:		Инвалидность:
1. Дошкольник				I группа
1.1 Ребенок - сирота				II группа
1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей				III группа
2. Школьник				Ребенок инвалид
2.1 Ребенок - сирота				Инвалид с детства
2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
3. Студент (аспирант)
3.1 Ребенок - сирота
3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
4. Работающий
5. Неработающий				Обращение за ВМП
6. Пенсионер				Первичное
7. Военнослужащий				Повторное
Прошу направить на лечение в:
Согласен на обработку и использование персональных данных, содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), а также на обработку и использование персональных данных и получение по мобильному телефону информации, связанной с оказанием ВМП. Согласен на обмен (прием и передачу) персональных данных с медицинской организацией, на базе которой будет проходить оказание ВМП.
ФИО пациента (Полномочного представителя), предоставляющего документы (полностью)
Дата заполнения:		Подпись:
----------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление (заполняется на приеме)
Документы гражданина(ки)(ФИО):
Дата
N Регистрации
Медицинская организация, где планируется оказание ВМП:
Принял
Талон-направление на оказание ВМП направляется в электронном виде в лист ожидания лечебного учреждения, где будет осуществляться оказание ВМП