Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 29.06.18 N 343-р

Штамп медицинской организации

    Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной

                           медицинской помощи

                       от "___"__________ 20___ г.

Ф.И.О. пациента:____________________________________________________

Дата рождения:______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:______________________________

Адрес фактического проживания:______________________________________

Полис ОМС___________________________________________________________

               номер полиса и название страховой организации

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования_______

                                                              номер

Код основного диагноза по МКБ-10:___________________________________

Профиль, наименование вида ВМП в соответствии с Перечнем видов ВМП,

утвержденным Программой Государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи:______________________________

____________________________________________________________________

N группы ВМП:________I (Раздел )_____________ II (Раздел)___________

метод лечения ВМП:__________________________________________________

____________________________________________________________________

модель пациента:____________________________________________________

____________________________________________________________________

Медицинская организация, в которую направляется пациент для оказания

ВМП:

____________________________________________________________________

Лечащий врач: ___________/ _______________________/Ф.И.О. полностью/

               Подпись

     __________________  /__________________/_______________________

         должность        контактный телефон    электронный адрес

Наличие медицинских показаний к оказанию ВМП подтверждается решением

Врачебной комиссии. Протокол N_____ от "__"_______ 20___ г. (копия

протокола может прилагаться отдельно)

Руководитель медицинской организации:_______________________________

                                              подпись, ФИО

М.П. организации