Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению администрации
от 20.06.2018 N 1768

                  Правительство Санкт-Петербурга

               Администрация Адмиралтейского района

                           Санкт-Петербурга

          190005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., д. 10

                         Протокол N___________

                 Об административном правонарушении

              в отношении гражданина/должностного лица

"___"_______20___ г.                                Санкт-Петербург,

в "__" час. "___" мин.                             _________________

   Мною,____________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

Действующим на основании Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010

N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге",

в соответствии со ст. 28.2, ч. 6 ст. 28.3 Кодекса РФ об

административных правонарушениях составлен настоящий протокол о том,

что гражданин/должностное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Гражданство:_________________________________

Дата рождения "___"________19___ г.

Место рождения:_____________________________________________________

Место регистрации:__________________________________________________

_____________________________________________________________

Место проживания:___________________________________________________

___________________________________________тел._____________________

Место работы, должность:____________________________________________

Семейное положение______________________ на иждивении_______________

Русским языком владеет / не владеет (нужное подчеркнуть),

В переводчике нуждается / не нуждается (нужное подчеркнуть),

Ранее к административной ответственности привлекался / не

привлекался (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт__________________________

Выдан_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

"___" ___________20 ___г. в "____" час. "___" мин.,_________________

____________________________________________________________________

                        (место совершения)

____________________________________________________________________

            (событие административного правонарушения)

то есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность

за которое предусмотрена пунктом_____ статьи_____ Закона

Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных

правонарушениях в Санкт-Петербурге".

   Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его

права и обязанности в соответствии со ст. 51 Конституции РФ и п. 1

ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

   В соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется

производство по делу об административном правонарушении, вправе

знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, а также иными

процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской

Федерации об административных правонарушениях.

"__"_________ 20__ г. ____________________________(________________)

                               (Ф.И.О)                (подпись)

   Объяснения физического/должностного лица, в отношении которого

возбуждено дело об административном правонарушении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__"_________ 20__ г. ____________________________(________________)

                               (Ф.И.О)                (подпись)

Свидетели (заполняется при наличии свидетелей):

1.__________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, место жительства свидетеля)

2.__________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства свидетеля)

Потерпевшие (заполняется при наличии потерпевших):

1.__________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, место жительства потерпевшего)

2.__________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, место жительства потерпевшего)

Свидетелям и потерпевшим разъяснены их права в соответствии со

ст. 25.2 и ст. 25.6 КоАП РФ, а также свидетели предупреждены об

административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний.

Подписи свидетелей: 1. ____________________    2. __________________

Подписи потерпевших 1. ____________________    2. __________________

К протоколу прилагается: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела, ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(на), согласен/не согласен(нужное

 подчеркнуть) копия протокола вручена

"___"_________ 20___ г. ____________________________ (_____________)

                                 (Ф.И.О)                (подпись)

От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) _____________________

отказался(лась).

Дата, время и место рассмотрения дела: "__"_________ 20__ г. в 15:00

Санкт-Петербург, Измайловский пр. д. 10, 1 этаж, малый зал.

Подпись лица, составившего протокол, _____________________ (_______)

                                               "__"_________ 20__ г.