Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к перечню документов, представляемых
в Комитет по культуре Санкт-Петербурга,
для присуждения премии Правительства
Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплении
народного единства, сохранении культурного
и исторического наследия" имени
Александра Невского

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

 Я, ____________________________________________ ___________________

             (фамилия, имя, отчество*)             (дата рождения)

 ___________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

 ___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

 зарегистрированный(ая) по адресу:

 ___________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

 настоящим даю согласие .на обработку следующих персональных данных:

 фамилия, имя, отчество*;

 год, месяц, дата и место рождения;

 номер и серия документа, удостоверяющего личность,

 сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

 место работы (наименование организации /учреждения);

 сведения об образовании и профессиональной деятельности;

 сведения о наличии ученной степени, ученом звании;

 сведения о наличии государственных и ведомственных (отраслевых)

 наград, званий, датах награждения;

 и иные сведения, необходимые для принятия решения о присуждении

 премии: Правительства Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплении

 народного единства, сохранении культурного и исторического

 наследия" имени Александра Невского

 Настоящее согласие выдано сроком на ____________________ и вступает

                                   (срок действия согласия)

 в силу с момента его подписания.

 Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий

 в отношений персональных данных, которые необходимы для принятия

 решения о присуждении премии Правительства Санкт-Петербурга "За

 заслуги в укреплении народного единства, сохранении культурного и

 исторического наследия" имени Александра Невского, включая: сбор,

 запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

 (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

 блокирование, удаление, уничтожение.

 Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного

 заявления субъекта персональных данных.

 "___"_____________ г.       ____________________________________

         (дата)                    (подпись с расшифровкой)

 _________________

 * - Отчество указывается при его наличии.