Приложение 1. Форма предложения на присуждение премии Правительства Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплении народного единства, сохранении культурного и исторического наследия" имени Александра Невского

Приложение 1
к Порядку присуждения премии Правительства
Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплении
народного единства, сохранений культурного
и исторического наследия" имени
Александра Невского

       Форма предложения на присуждение премии Правительства

   Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплении народного единства,

          сохранении культурного и исторического наследия"

                      имени Александра Невского

 ___________________________________________________________________

        (наименование премии Правительства Санкт-Петербурга)

 ___________________________________________________________________

                       (наименование номинации)

 1. Фамилия ________________________________________________________

 Имя _________________________ Отчество ____________________________

 2. Место работы претендента на присуждение: премий, занимаемая

 должность

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

           (полное наименование учреждения/организации)

 ___________________________________________________________________

 3. Дата рождения ___________________________________

                         (число, месяц, год)

 4. Место рождения _________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

                               поселок, село, деревня)

 5. Образование ____________________________________________________

             (полное наименование учебного заведения, год окончания)

 6. Ученая степень, ученое звание __________________________________

 7. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми)

 наградами, званиями награждена), даты награждения

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 8. Стаж работы:

 общий ____________________________, в отрасли _____________________

 9. Дополнительные сведения ________________________________________

                        (учеба, наличие дополнительного образования)

 Приложение:

 1. ________________________________________________________________

 2. ________________________________________________________________

 3. ________________________________________________________________

           (указываются документы в соответствии с перечнем,

          утвержденным Комитетом по культуре Санкт-Петербурга)

 С Порядком присуждения премии, утвержденным постановлением

 Правительства Санкт-Петербурга от 14.06.2018 N 501 "Об учреждении

 премии Правительства Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплений

 народного единства, сохранении культурного и исторического

 наследия" имени Александра Невского, распоряжением Комитета по

 культуре Санкт-Петербурга от 20.07.2018 N _____ "О реализации

 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 14.06.2018 N 501"

 ознакомлен и согласен.

 ______________ _______________ ____________________________________

    (дата)        (подпись)       (расшифровка подписи претендента

                                       на присуждение премии)

 Кандидатура _________________________________________ рекомендована

            (Ф.И.О. претендента на присуждение премии)

 ___________________________________________________________________

 (наименование федерального органа государственной власти органа

 государственной власти Санкт-Петербурга, организации и

 общественного объединения, осуществляющих деятельность на

 территории Санкт-Петербурга)

 ___________________________________________________________________

       ___________   _______________________________________________

 *М.П.  (подпись)    (расшифровка подписи руководителя федерального

                          органа государственной власти органа

                        государственной власти Санкт-Петербурга,

                        организации и общественного объединения,

                        осуществляющих деятельность на территорий

                                     Санкт-Петербурга)

 "___"___________ 20__ года

 ________________

 *Примечание.

 Печать ставится при ее наличии.