Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 23 июля 2018 г. N 419-р

                             В администрацию _______________________

                             района Санкт-Петербурга

                             от ____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество*)

                             ____________________________________

                             Зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                             _______________________________________

                             Паспорт _______________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             Сведения о представителе

                             (в случае подачи заявления

                             представителем)

                             _______________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество* представителя)

                             _______________________________________

                             Зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                             _______________________________________

                             Паспорт _______________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             Документ, удостоверяющий полномочия

                             представителя _________________________

                                              (кем, когда выдан)

                             СНИЛС _________________________________

                            Заявление

  о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации

 В соответствии с главой 33-5 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011

 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением

 Правительства Санкт-Петербурга от 17.04.2018 N 298 "О мерах по

 реализации главы 33-5 "Материальная помощь в трудной жизненной

 ситуации" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс

 Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства

 Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне (моей семье) материальную

 помощь в связи с произведенными расходами на ______________________

 ___________________________________________________________________

       (указать вид расходов в соответствии с постановлением

                 Правительства Санкт-Петербурга)

 Сообщаю:

 моя семья состоит из _____ человек, _______________________________

 ___________________________________________________________________

   (указать Фамилия, имя, отчество*, степень родства членов семьи,

                  проживающих совместно с заявителем,

 ___________________________________________________________________

      их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

 ___________________________________________________________________

 Работаю / не работаю (нужное подчеркнуть)

 Материальную помощь произвести ____________________________________

 ___________________________________________________________________

   (указать сведения о счете в кредитной организации, либо адрес

     отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства)

 При подаче заявления представлены документы в соответствии с

 постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

 1) _______________________________________________________________;

 2) _______________________________________________________________;

 3) _______________________________________________________________;

 4) _______________________________________________________________;

 Представленные документы после копирования возвращены.

 /-\ Даю свое согласие на направление запроса в медицинскую

 \-/ организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь и

 входящую в перечень медицинских организаций, участвующих в

 реализации Территориальной программы государственных гарантий

 бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в

 Санкт-Петербурге для получения заключения врачебной комиссии

 медицинской организации, содержащего информацию о нуждаемости в

 лекарственных препаратах / изделиях медицинского назначения (нужное

 подчеркнуть), с указанием невозможности их предоставления в рамках

 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного

 оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет

 средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга.

 Сообщаю дополнительные сведения ___________________________________

 __________________________________________________________________.

 Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

 /-\ в администрации _______________________ района Санкт-Петербурга

 \-/

 /-\ в СПб ПСУ "МФЦ" _______________________ района Санкт-Петербурга

 \-/

 /-\ в электронной форме

 \-/

 Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

 документах.

                                             _______________________

                                                 (подпись, дата)

 ___________________________________________________________________

                              линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)

 ________________

 * Отчество указывается при его наличии