Приложение 5

Приложение 5
к приказу Леноблкомимущества
от 30 июля 2018 года N 23

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Размещение отдельных
видов объектов на землях или земельных участках,
государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных на территории
муниципального образования Ленинградской области,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

                             В Администрацию________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                       (адрес Администрации)

                             от_____________________________________

                             _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (место жительства заявителя, реквизиты

                             документа, удостоверяющего личность -

                             если заявление подается физическим

                              лицом)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (сведения о государственной регистрации

                             заявителя в Едином государственном

                             реестре индивидуальных

                             предпринимателей - если заявление

                             подается индивидуальным

                             предпринимателем)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (наименование, место . нахождения,

                             организационно-правовая форма, сведения

                             о государственной регистрации заявителя

                             в Едином государственном реестре

                             юридических лиц - если заявление

                             подается юридическим лицом)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество представителя

                             заявителя и реквизиты документа,

                             подтверждающего его полномочия - если

                             заявление подается представителем

                             заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (почтовый адрес, адрес электронной

                             почты, номер телефона для связи

                             заявителем или представителем

                             заявителя)

                             Заявление

        о размещении объекта на землях или земельных участках,

       государственная собственность на которые не разграничена,

расположенных на территории муниципального образования Ленинградской

               области, без предоставления земельных

                 участков и установления сервитутов

   Прошу разрешить размещение объекта_______________________________

                         (вид объекта, предполагаемого к размещению)

на землях или земельном участке_____________________________________

(кадастровый номер земельного участка; координаты характерных точек

границ земель или земельного участка с использованием системы

координат, применяемой при ведении государственного кадастра

недвижимости)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях_____________________________________________________________

   (предполагаемая цель использования земель или земельного участка)

на срок_____________________________________________________________

  (предполагаемый срок использования земель или земельного участка в

             пределах срока размещения и эксплуатации объекта)

"___"______________20___г.

(дата подачи заявления)

___________________    ______________________________________

(подпись заявителя)             (полностью Ф.И.О.)

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно перечню

на____л.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявление принял:________________________ "___"______________20___г.

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

Способ направления результата рассмотрения заявления (ответа):

/--\

|  | выдать на руки в Администрации (заявителю или уполномоченному

\--/ лицу)

/--\

|  | выдать на руки (заявителю или уполномоченному лицу) в МФЦ,

\--/ расположенном по адресу:______________________________________

/--\

|  | направить по почте

\--/

/--\

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

"___"______________20___г.        __________________________________

              (дата)               (подпись заявителя; печать - для

                                           юридических лиц)

   "___"______________20___г.20 год   _______________________

            (дата)                           (подпись)