Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Формирование и ведение торгового реестра,
а также предоставление информации,
содержащейся в торговом реестре"

                            Согласие

             на обработку персональных данных(1)

   Я, ___________________________________, _______________________,

           (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

___________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

___________________________________________________________________

                   (место постоянной регистрации)

в лице представителя

_____________________________________________, ____________________

          (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

___________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

действующего на основании

___________________________________________________________________

            (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа,  удостоверяющего  личность,  сведения  о

дате его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- и иные сведения, необходимые для  предоставления  государственной

услуги:

Формирование   торгового   реестра   и  предоставление  информации,

содержащейся в торговом реестре

___________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

посредством  филиалов,  отделов,  удаленных  рабочих  мест  ГБУ  ЛО

"Многофункциональный   центр   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", Комитета по развитию малого, среднего бизнеса

и потребительского рынка Ленинградской области.

   Настоящее согласие выдано сроком на __________ и вступает в силу

с момента его подписания.

   Настоящее   согласие   предоставляется  на  осуществление  любых

действий  в  отношении  персональных данных, которые необходимы для

предоставления   государственной  услуги,  включая:  сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"___"____________ г.              ______________________________

                                     (подпись с расшифровкой)

_________________________

   (1) Заполняется   лицом,  не  являющимся  заявителем,  обработка

персональных   данные   которого   необходима   для  предоставления

государственной услуги, если в соответствии с  федеральным  законом

обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия

указанного лица.