Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 08.08.2018 N 450-р

Рег. N____________				от_______________
Специалист
						В __________________________________ (администрацию района Санкт-Петербурга)
						От _________________________________ (фамилия, имя, отчество* заявителя)
						Дата рождения _______________________
						Документ, удостоверяющий личность:_____
						____________________________________ (наименование документа)
						Серия __________ Номер ______________
						Кем выдан __________________________
						Дата выдачи _________________________
						Адрес регистрации, индекс:______________
						Адрес фактического проживания:
						индекс ______________________________
						Номер телефона _____________________
						E-mail ______________________________
						СНИЛС _____________________________
						ИНН ________________________________
						От _________________________________ (фамилия, имя, отчество* представителя)
						Документ, удостоверяющий личность:_____
							(наименование документа)
						Серия ___________ Номер _____________
						Кем выдан __________________________
						Дата выдачи _________________________
Заявление
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; одиноким инвалидом с детства II группы; инвалидом с детства II группы, проживающим в семье, состоящей исключительно из инвалидов с детства I и (или) II группы.
Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что родителей и детей трудоспособного возраста не имею. В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что родителей и детей трудоспособного возраста не имею. В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).
Способ получения решения (уведомления):
	В администрации района ____________________________ Санкт-Петербурга.
	В Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" района _____________________ Санкт-Петербурга.
	В электронной форме.
___________________________ * Отчество указывается при его наличии
Дата					Подпись заявителя			/			/
									(расшифровка подписи)