Приложение 5. Наградной лист к почетному знаку Губернатора Ленинградской области "Почетный предприниматель Ленинградской области"

Утвержден
постановлением Губернатора
Ленинградской области
от 20 августа 2018 года N 50-пг
(приложение 5)

                          Наградной лист

   к почетному знаку Губернатора Ленинградской области "Почетный

              предприниматель Ленинградской области"

   1. Фамилия, Имя, Отчество________________________________________

   2. Должность, место работы_______________________________________

                                   (наименование организации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   3. Дата рождения_________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

   4. Место рождения________________________________________________

                    (республика, край, область, округ, город, район,

____________________________________________________________________

                     поселок, село, деревня)

   5. Образование___________________________________________________

                        (специальность, направление подготовки,

____________________________________________________________________

     наименование образовательной организации, год окончания)

   6. Ученая степень, ученое звание_________________________________

   7. Какими государственными, ведомственными, региональными

наградами награжден(а) и годы награждений:__________________________

____________________________________________________________________

   8. Домашний адрес________________________________________________

   9. Общий стаж работы__________ стаж работы в отрасли_____________

стаж работы в данном коллективе___________________

   10. Трудовая деятельность за последние пять лет

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

   Сведения, указанные в пункте 10, подтверждаются трудовой книжкой

и (или) иными документами о трудовой деятельности претендента в

соответствии с действующим законодательством________________________

                              (должность, подпись, фамилия, инициалы

                              руководителя организации или работника

                                          кадровой службы)

   11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению:______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Кандидатура______________________________________________________