Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.06.2018 N 532

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 22.08.2018 г. N 437-р

Форма
заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.06.2018 N 532

N п/п

Перечень разделов

Содержание

1.

Наименование проекта в области здравоохранения (направление)

"Оказание услуг при реализации мероприятий в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга"

2.

Руководитель проекта

Ф.И.О. руководителя

3.

Цель(и) проекта

4.

Задачи проекта

5.

Срок реализации проекта

6.

Целевые группы получателей информации

7.

Количество районов Санкт-Петербурга, в которых реализуются мероприятия проекта

Количество районов Санкт-Петербурга (с указанием конкретного перечня районов, в которых реализуется проект в области здравоохранения, численность районов)

8.

Кадровые ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации, привлекаемые для реализации проекта (кол-во чел.)

8.1.

Штатное количество специалистов социально ориентированной некоммерческой организации

8.2.

Привлеченное количество специалистов по гражданско-правовым договорам и договорам на выполнение работ и оказание услуг

8.3.

Привлечение труда добровольцев для реализации проекта в области здравоохранения

9.

Информационный охват реализуемого проекта

Количество участников (чел.)

10.

Организация и проведение массовых мероприятий по реализации проекта

Количество участников в мероприятии (чел.)

11.

Объем и источники финансирования проекта

Всего ______руб., в т.ч.: бюджет Санкт-Петербурга (указать сумму субсидии, руб.); внебюджетные источники (указать сумму, руб.)

2. Концепция и актуальность мероприятий проекта Ожидаемые результаты выполнения проекта в области здравоохранения Перечислить конкретные результаты выполнения мероприятий проекта в области здравоохранения с указанием их актуальности в части: - соответствия мероприятии государственным мерам, выполняемым органами здравоохранения; - наличия новаторского подхода в решении поставленных задач и возможности его тиражирования в дальнейшем.

3. Перечень мероприятий проекта:

Мероприятия пропаганды донорства крови и костного мозга. В данный раздел включается конкретный перечень мероприятий, направленных на пропаганду донорства крови и костного мозга

Наименование мероприятий

Количество граждан (чел.), участвующих в мероприятиях

Количество мероприятий

Периодичность проведения мероприятий

Срок и место проведения мероприятий

1.

2.

3.

Итого

4. Смета на возмещение затрат на осуществление проекта в области здравоохранения.

4.1. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с пунктом 3 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.06.2018 N 532)

N

Наименование затрат

Всего

В том числе: возмещение за счет средств бюджета (руб.)

% затрат за счет средств бюджета Санкт-Петербурга к общей сумме субсидии

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

1

2

3

4

5

гр. 6 = гр. 4 /Итого гр. 4 х 100

Оказание услуг при реализации мероприятий в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга

1

Оплата труда работников (с начислениями), обеспечивающих мероприятия в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга

2

Затраты на аренду территорий, помещений, сценических площадок

3

Затраты на оплату услуг по техническому обеспечению

4

Затраты на оплату услуг по обеспечению проектов сценическими и другими конструкциями (аренда, изготовление, монтаж и демонтаж, доставка, обслуживание)

5

Оплата услуг по разработке, изготовлению и размещению рекламных и информационных материалов, связанных с реализацией указанных мероприятий

6

Затраты на приобретение, изготовление сувенирной продукции

Итого

4.2. Объем затрат на реализацию мероприятий, возмещаемых за счет субсидии из бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета)

N

Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, краткая характеристика)

Единица измерения

Количество

Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)

Общая стоимость (руб.)

Оказание услуг при реализации мероприятий в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга

Оплата труда работников (с начислениями), обеспечивающих мероприятия в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга

1.

2.

Затраты на аренду территорий, помещений, сценических площадок

1.

2.

Затраты на оплату услуг по техническому обеспечению

1.

2.

Затраты на оплату услуг по обеспечению проектов сценическими и другими конструкциями (аренда, изготовление, монтаж и демонтаж, доставка, обслуживание)

1.

2.

Оплата услуг по разработке, изготовлению и размещению рекламных и информационных материалов, связанных с реализацией мероприятия

1.

2.

Затраты на приобретение, изготовление сувенирной продукции

1.

2.

5. Показатели результативности (целевых показателей) предоставления субсидий и их значения

N п/п

Наименование показателя результативности использования субсидии

Единица измерения

Достигнутый результат

1.

Информационные места

1.1

Количество информационных мест на наземном транспорте

шт.

1.2

Количество информационных мест на метрополитене

шт.

1.3

Количество информационных мест на железнодорожном транспорте

шт.

1.4

Количество информационных мест, ориентированных на пешеходов и автомобилистов

шт.

2.

Численность добровольцев, привлеченных для предоставления услуг в рамках реализации проекта

чел.

3.

Количество информационно охваченных районов города

шт.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на осуществление проекта при реализации мероприятий в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета Санкт-Петербурга ознакомлен и согласен.

должность

подпись

Ф.И.О. руководителя

М.П.

Главный бухгалтер

подпись

Ф.И.О. главного бухгалтера

"___"________2018 года