Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.06.2018 N 532

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28.08.2018 г. N 447-р

Форма
заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.06.2018 N 532

1.

N п/п	Перечень разделов	Содержание
1	Наименование проекта в области здравоохранения	"Оказание услуг при реализации мероприятий в области профилактики ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга"
2	Руководитель проекта	Ф.И.О. руководителя
3	Цель (и) проекта
4	Задачи проекта
5	Срок реализации проекта
6	Целевые группы получателей информации
7	Количество районов Санкт-Петербурга, для жителей которых реализуются мероприятия проекта	Количество районов Санкт-Петербурга (с указанием конкретного перечня районов, в которых реализуется проект в области здравоохранения, численность районов)
8	Кадровые ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации, привлекаемые для реализации проекта (кол-во чел.)
8.1	Штатное количество специалистов социально ориентированной некоммерческой организации
8.2	Привлеченное количество специалистов по гражданско-правовым договорам и договорам на выполнение работ и оказание услуг
8.3	Привлечение труда добровольцев для реализации проекта в области здравоохранения
9	Информационный охват реализуемого проекта	Количество участников (чел.)
10	Организация и проведение массовых мероприятий по реализации проекта	Количество участников в мероприятии (чел.)
11	Объем и источники финансирования проекта	Всего руб., в т. ч.: бюджет Санкт-Петербурга (указать сумму субсидии, руб.); внебюджетные источники (указать сумму, руб.)

2. Концепция и актуальность мероприятий проекта

Ожидаемые результаты выполнения проекта в области здравоохранения

Перечислить конкретные результаты выполнения мероприятий проекта в области здравоохранения с указанием их актуальности в части:

- соответствия мероприятий государственным мерам, выполняемым органами здравоохранения;

- наличия новаторского подхода в решении поставленных задач и возможности его тиражирования в дальнейшем.

3. Перечень мероприятий проекта

Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения. В данный раздел включается конкретный перечень мероприятий, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
Наименование мероприятий	Количество граждан (чел.), участвующих в мероприятиях	Количество мероприятий	Периодичность проведения мероприятий	Срок и место проведения мероприятий
1. 2. 3.
Итого

4. Смета на возмещение затрат на осуществление проекта в области здравоохранения

4.1. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с пунктом 3 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.06.2018 N 532)

N	Наименование затрат	Всего	В том числе: возмещение за счет средств бюджета (руб.)		% затрат за счет средств бюджета Санкт-Петербурга к общей сумме субсидии
			Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджеты других уровней
1	2	3	4	5	гр. 6 = гр. 4 / Итого гр. 4 х 100
Оказание услуг при реализации мероприятий в области профилактики ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
1	Оплата труда работников (с начислениями), обеспечивающих мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
2	Затраты на приобретение предметов снабжения и материалов, необходимых для реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
з	Затраты на услуги по транспортному обеспечению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
4	Затраты на выпуск полиграфической продукции по профилактике ВИЧ-инфекции
5	Затраты на приобретение, изготовление сувенирной продукции
	Итого

4.2. Объем затрат на реализацию мероприятий, возмещаемых за счет субсидии из бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета)

N	Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, краткая характеристика)	Единица измерения	Количество	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Оплата услуг при реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
Оплата труда работников (с начислениями), обеспечивающих мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга
1
2			1
Затраты на приобретение предметов снабжения и материалов, необходимых для реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на те