Приложение 1. Запрос

Приложение 1
к регламенту...

                       Адресат

                                  __________________________________

                                 (наименование архивного учреждения,

                                      куда направляется запрос,

                                           почтовый адрес)

                       Заявитель

                              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

                                Документ, удостоверяющий личность

                           (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                                    Адрес заявителя:

                                                 Контактный телефон:

                               Запрос

Запрашиваемый документ или

информация

Документ необходим для

представления в

(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом

Представитель физического лица по

доверенности:

Доверенность:

                (кем и когда выдана)

Результат рассмотрения заявления прошу:

    /--\ выдать на руки в ОИВ/ОМСУ/ Организации

    \--/

    /--\ выдать на руки в МФЦ, расположенный по адресу:

    \--/ Ленинградская область, ____________________________

    /--\

    \--/ направить по почте/ по электронной почте

    /--\

    \--/ направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛO/ЕПГУ

Дата составления Подпись заявителя