Приложение

Приложение
к распоряжению
Администрации Губернатора
Санкт-Петербурга
от 16.05.2018 N 12-ра

Карточка личного приема граждан

"

"

20

г.

N

Фамилия, имя, отчество заявителя

Должностное лицо, ведущее прием

Место жительства, телефон

Результаты рассмотрения

Категория заявителя

Содержание обращения

Я,

, выражаю согласие

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

на предоставление мне устного ответа в ходе личного приема по существу поставленных в устном обращении вопросов. Письменного ответа не требуется.

(Дата)

(Подпись заявителя)

(Расшифровка подписи)

Я,

, выражаю согласие

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

на видео- и (или) аудиопротоколирование личного приема.

(Дата)

(Подпись заявителя)

(Расшифровка подписи)