Приложение. Заявление об утверждении границ охранной зоны газораспределительных сетей

Приложение
к приказу
Леноблкомимущества
от 5 сентября 2018 г. N 27

                                                В Леноблкомимущество

                          от _______________________________________

                             (полное наименование юридического лица)

                             _______________________________________

                             адрес местонахождения _________________

                             _______________________________________

                             ОГРН __________________________________

                             ИНН ___________________________________

                             контактный телефон (факс): ____________

                             _______________________________________

                             адрес электронной почты: ______________

                             _______________________________________

                          от _______________________________________

                            (Ф.И.О. для заявителей - физических лиц)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (место жительства заявителя, реквизиты

                               документа, удостоверяющего личность)

                             контактный телефон: ___________________

                             _______________________________________

                             адрес электронной почты: ______________

                             _______________________________________

                             Заявление

   об утверждении границ охранной зоны газораспределительных сетей

Прошу  утвердить  границы охранной зоны газораспределительных сетей,

____________________________________________________________________

(наименование газораспределительных сетей с указанием характеристик

(протяженности, диаметра, давления)

расположенных по адресу ____________________________________________

Приложение к заявлению: ____________________________________________

(указываются прилагаемые к заявлению документы).

"___"_____________ 20___ г.

 (дата подачи заявления)

_____________________            ___________________________________

(подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О./должность)

печать (при наличии)

"___"_________ 20___ г. принял: ___________ ________________________

                                 (подпись)     (Ф.И.О./должность)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\ выдать На руки в ОИВ

\-/

/-\ выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:

\-/ Ленинградская область, _________________________________________

/-\

\-/ направить по почте

_________________/__________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

               Согласие на обработку персональных данных

                   (для заявителей - физических лиц)

Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                        (наименование, номер, сведения о дате выдачи

                                 и выдавшем документ органе

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ______ по адресу: _________________________________,

документ, удостоверяющим личность: ________________________________,

                        (наименование, номер, сведения о дате выдачи

                                и выдавшем документ органе)

Доверенность от "___"___________ _____ г. N ___ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях ____________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие ______________________________________________________,

                (указать наименование лица, получающего согласие

                        субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: __________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку  которых  дается

согласие   субъекта  персональных  данных)  то  есть  на  совершение

действий,   предусмотренных   п. 3   ст. 3  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___"___________ _____ г.

Субъект персональных данных:

___________/______________________________

 (подпись)             (Ф.И.О.)