Приложение 1

Приложение 1
к Порядку присуждения
премии Правительства
Санкт-Петербурга "За заслуги
в укреплении народного
единства, сохранении культурного
и исторического наследия"
имени Александра Невского

                          Форма предложения

                 на присуждение премии Правительства

    Санкт-Петербурга "За заслуги в укреплении народного единства,

          сохранении культурного и исторического наследия"

                      имени Александра Невского

 ___________________________________________________________________

        (наименование премии Правительства Санкт-Петербурга)

 ___________________________________________________________________

                       (наименование номинации)

 1. Фамилия ________________________________________________________

 Имя _________________________ Отчество* ___________________________

 2. Место  работы  претендента  на  присуждение  премии,  занимаемая

 должность

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

            (полное наименование учреждения/организации)

 ___________________________________________________________________

 3. Дата рождения ___________________________________

                         (число, месяц, год)

 4. Место рождения _________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

                               поселок, село, деревня)

 5. Образование ____________________________________________________

             (полное наименование учебного заведения, год окончания)

 6. Ученая степень, ученое звание __________________________________

 7. Какими государственными и ведомственными(отраслевыми) наградами,

 званиями награждена), даты награждения

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 8. Стаж работы:

 общий ____________________________, в отрасли _____________________

 9. Дополнительные сведения ________________________________________

                        (учеба, наличие дополнительного образования)

 Приложение:

 1. ________________________________________________________________

 2. ________________________________________________________________

 3. ________________________________________________________________

           (указываются документы в соответствии с перечнем,

          утвержденным Комитетом по культуре Санкт-Петербурга)

 С   Порядком   присуждения   премии,   утвержденным  постановлением

 Правительства Санкт-Петербурга от 14.06.2018 N 501  "Об  учреждении

 премии Правительства  Санкт-Петербурга  "За  заслуги  в  укреплений

 народного   единства,   сохранении   культурного   и  исторического

 наследия" имени  Александра  Невского,  распоряжением  Комитета  по

 культуре Санкт-Петербурга от 20.07.2018 N ___________ "О реализации

 постановления П