Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по образованию
от 13.09.2018 г. N 2618-р

Приложение N 2
к Порядку предоставления оплаты части
стоимости путевок организациям отдыха
детей и молодежи и их оздоровления,
предоставляющим путевки для детей
работающих граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

                           Директору СПб ГБУ

                           "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                           _________________________________________

                                            (ФИО)

                           от ______________________________________

                             (ФИО родителя (законного представителя)

                           ________________________________________,

                                 являющегося родителем (законным

                                           представителем)

                           _________________________________________

                                  (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

                           _________________________________________

                                        (домашний адрес)

                           _________________________________________

                                            (телефон)

                                Заявление

   на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию

              отдыха детей и молодежи и их оздоровления

   Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию

отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета

Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего____________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ______________________________________________________

                               (число, месяц, год)

На смену ____________________20____ года на_____________ дней (день)

Место регистрации ребенка___________________________________________

Место работы родителя (законного представителя)_____________________

____________________________________________________________________

            (указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных __________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и

достоверность представленных документов, являющихся основанием для

предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и

оздоровления детей и молодежи.

"___"_______________ 20___ г. _________        _____________________

                               Подпись          расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или

месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства

(в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении

брака и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя

(законного представителя) (в случае изменения фамилии);

- документы, подтверждающие зачисление ребенка, не достигшего

возраста 6 лет и 6 месяцев, в образовательную организацию для

обучения по образовательной программе начального общего образования;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования ребенка ___-_____-_____ ____ ;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования заявителя _____-____ -_____ ____ .

Сертификат _________________N________________ получил.

"___"_______________ 20___ г. _________        _____________________

                               Подпись          расшифровка подписи