Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                                        Председателю конкурсной комиссии

                                        от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        ________________________________

                                          (организация, индивидуальный

                                               предприниматель)

                                        ________________________________

                                              (юридический адрес)

                                Заявление

     Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат, связанных с

созданием  и   (или)   обеспечением   деятельности   центра   молодежного

инновационного творчества  (ЦМИТ),  в  рамках  государственной  программы

Ленинградской   области    "Стимулирование    экономической    активности

Ленинградской области".

     Государственную или муниципальную финансовую  поддержку  аналогичной

формы  в  соответствующих  органах  исполнительной  власти  и   бюджетных

организациях не получал (не получала).

     Сообщаю, что в отношении ___________________________________________

                              (наименование организации, индивидуального

                                             предпринимателя)

не   проводится   процедура   ликвидации,   реорганизации,   банкротства,

отсутствуют ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

     Осведомлен  (осведомлена)  о  том,  что  несу     ответственность за

достоверность  и  подлинность  представленных   в   конкурсную   комиссию

документов и  сведений  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации, и даю  письменное  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных в целях получения государственной поддержки.

     Информация   о   соискателе,   показателях   финансово-хозяйственной

деятельности  соискателя  и  план  мероприятий  ("дорожная     карта") по

достижению целевых показателей  результативности  использования  субсидии

прилагаются.

     Просроченной задолженности по заработной плате работникам,  а  также

по платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации

и государственные внебюджетные фонды не имею.

"__"____________ 20_ года                          __________________

                                                       (подпись)

Место печати