Приложение 2. Заявление о предоставлении сведений, содержащихся в реестре выданных заключений государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственным
автономным учреждением "Управление государственной
экспертизы Ленинградской области" государственной
услуги по предоставлению сведений, содержащихся
в реестре выданных заключений государственной
экспертизы проектной документации
и результатов инженерных изысканий

                                Начальнику ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

                                от__________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                ____________________________________

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность (серия и номер,

                                ____________________________________

                                           кем и когда выдан)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                   почтовый адрес места жительства

                                           физического лица

                                ____________________________________

                                полное наименование, место нахождения

                                          юридического лица)

                                ____________________________________

                            Заявление(1)

о предоставлении сведений, содержащихся в реестре выданных заключений

   государственной экспертизы проектной документации и результатов

                        инженерных изысканий

   Прошу Вас предоставить сведения, содержащиеся в реестре выданных

заключений государственной экспертизы проектной документации и

результатов инженерных изысканий, в отношении

____________________________________________________________________

  (наименование конкретного объекта, строительство, реконструкция,

                  капитальный ремонт которого

____________________________________________________________________

            осуществляются, завершены или приостановлены

____________________________________________________________________

расположенного по адресу:___________________________________________

                            почтовый (строительный) адрес объекта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (кадастровый номер земельного участка (при наличии)

____________________________________________________________________

   Во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных.

   Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных

подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств с персональными данными, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

____________________________________

(указать: согласен или не согласен)

____________________________________________________________________

        (дата, фамилия, имя, отчество, подпись заявителя)

      Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

| | выдать на руки в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

|-|

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ

\-/

Должность Фамилия, инициалы                        ________________

(в случае если заявитель выступает от имени            (подпись)

юридического лица, органа

государственной власти, органа

местного самоуправления)

"__"________20____г.

__________________

   (1) В случае если заявитель выступает от имени юридического лица,

органа государственной власти, органа местного самоуправления,

заявление оформляется на бланке юридического лица, органа

государственной власти, органа местного самоуправления (при наличии)