Приложение

Приложение
к распоряжению
от 03.10.2018 г. N 4

                              Заявка

           о введении ограничения (прекращения) движения

                       транспортных средств

     В   Государственную   административно-техническую       инспекцию

От Заявителя:

     Наименование ____________________________ ИНН ______________________

     Местонахождение (место жительства)__________________________________

     Почтовый адрес __________________________.тел. ____________________,

     Единоличный исполнительный

     орган:________________________ Ф.И.О._______________________________

     Прошу  принять  решение  об  ограничении  (прекращении)   движения в

соответствии с прилагаемой схемой ОДД  и  графиком  ограничения  движения

Основания ограничения (прекращения)

     движения____________________________________________________________

              (с указанием вида работ в соответствии с п. 2 Порядка)

     Документ, дающий право на производство работ: (наименование)________

     (если данный документ находится на оформлении в ГАТИ, то  указать  N

дела и дату его подачи)

     N документа_______ Дата выдачи______ Орган, выдавший документ_______

     Адрес производства  работ  (в  соответствии  со  схемой  организации

дорожного движения):

_________________________________________________________________________

     На следующий период времени

_________________________________________________________________________

     В соответствии с графиком ограничения движения:

N этапа по схеме ОДД	Наименование автомобильной дороги (участка дороги)	Вид ограничения (ограничение, закрытие, закрытие направления)	N дня	Продолжительность (с уточнениями: день/ночь, выходной, и т.п.)	Вид производимых работ

/-\

| | Реализация  заявки  является  завершением  работ  с  ограничением

\-/ движения и гарантирует открытие движения в полном объеме

/-\

| | Реализация заявки не  является  окончанием  работ  по  объекту  и

\-/ завершается этапами N____ с минимально возможным ограничением

_____________________

  (Ф.И.О., подпись)