Приложение 28. Заявление от кандидата (зарегистрированного кандидата в депутаты) о согласии на назначение его членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 28
(рекомендуемый образец формы)

                       В    территориальную    избирательную   комиссию

                       ______________ муниципального района, городского

                       (наименование)

                       округа  (избирательную  комиссию  муниципального

                       образования ___________________________________)

                              (наименование муниципального образования)

                       с  полномочиями  окружной избирательной комиссии

                       _________________________________ одномандатного

                       (наименование избирательного округа)

                       (многомандатного) избирательного округа N ______

                       от _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                              Либо

                       В     участковую      избирательную     комиссию

                       избирательного участка N________________________

                       от _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

                              Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                  (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса от кандидата Либо от зарегистрированного

кандидата  в  депутаты*  совета  депутатов  муниципального  образования

_______________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

________ созыва по _____________________________________ одномандатному

                    (наименование избирательного округа)

(многомандатному) избирательному округу N _______.

  Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом

21.1 статьи 29 Федерального  закона  от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в  референдуме

граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______ года, гражданство________________,

              (число) (месяц) (год)

место работы___________________________________________________________

                 (наименование основного места работы или службы,

_______________________________________________________________________

             должность, при их отсутствии - род занятий)

вид документа _________________________________  _________ ____________

             (паспорт или документ, заменяющий    (серия)    (номер)

                    паспорт гражданина РФ)

выдан ________________________________________________________________,

 (дата выдачи паспорта, наименование или код органа, выдавшего паспорт)

адрес места жительства ________________________________________________

                          (наименование субъекта РФ, района, города,

______________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Контактный телефон ____________________________________.

                      (номер телефона с кодом города)

                                                ___________________

                                                     (подпись)

                                                "____" _______ 201__ г.

______________

   *  в   случае  назначения  члена участковой избирательной комиссии с

правом совещательного голоса