Приложение 21. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения

Приложение 21
(рекомендуемый образец формы)

                             В территориальную  избирательную комиссию

                             __________________________ муниципального

                                      (наименование)

                             района,  городского округа с полномочиями

                             избирательной   комиссии   муниципального

                             образования _____________________________

                             (наименование муниципального образования)

                             (избирательную   комиссию  муниципального

                              образования ___________________________)

                             (наименование муниципального образования)

                             от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю  согласие  быть  доверенным  лицом избирательного объединения

_______________________________, выдвинувшего кандидата (кандидатов) в

(наименование избирательного объединения)

депутаты совета депутатов муниципального образования _________________

                             (наименование муниципального образования)

______ созыва.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______________ ________ года,

              (число)    (месяц)       (год)

место работы или службы, должность ___________________________________

           (наименование основного места работы или службы, должность,

_____________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий) (указывается находится ли на

           государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства ______________________________________________,

  (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

     улицы, номера дома и квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа ____________________________________ _________  ________

             (паспорт или документ, заменяющий      (серия)   (номер)

                  паспорт гражданина РФ)

выдан ________________________________________________________________

  (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

Контактный телефон_____________________

   Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения, установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона  от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ

"Об основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".

                                                 ________________

                                                     (подпись)

                                              "____" _______ 201__ г.