Приложение 25. Заявление гражданина о согласии на назначение его членом территориальной избирательной комиссии муниципального района, городского округа с правом совещательного голоса от избирательного объединения

Приложение 25
(рекомендуемый образец формы)

                         В   территориальную   избирательную   комиссию

                         _______________________ муниципального района,

                             (наименование)

                         городского      округа      с     полномочиями

                         избирательной комиссии _______________________

                              (наименование муниципального образования)

                         (избирательную     комиссию     муниципального

                         образования _________________________________)

                              (наименование муниципального образования)

                         от ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии ___________________ муниципального района, городского округа с

            (наименование)

полномочиями избирательной комиссии муниципального образования ________

_______________________________________________ (избирательной комиссии

(наименование муниципального образования)

муниципального образования __________________________________) с правом

                      (наименование муниципального образования)

совещательного голоса от избирательного объединения __________________.

                              (наименование избирательного объединения)

  Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом

21.1 статьи 29 Федерального  закона  от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ ______ года, место рождения ____________,

              (число) (месяц) (год)

гражданство _______________, вид документа ____________________________

                                             (паспорт или документ,

                                      заменяющий паспорт гражданина РФ)

_______ _______ ____________  ________________________________________,

(серия) (номер) (дата выдачи)  (наименование или код органа, выдавшего

                                  паспорт или документ, заменяющий

                                          паспорт гражданина РФ)

место работы___________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                           отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________________,

адрес места жительства _______________________________________________,

           (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного

                         пункта, улицы, номера дома, квартиры)

_______________________________.

(номер телефона с кодом города)

                                               _________________

                                                  (подпись)

                                              "____" _______ 201__ г.