Приложение 18. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты

Приложение 18
(рекомендуемый образец)

                            В территориальную  избирательную  комиссию

                            ___________________ муниципального района,

                             (наименование)

                            городского округа

                            (избирательную   комиссию   муниципального

                            образования _____________________________)

                             (наименование муниципального образования)

                            с  полномочиями   окружной   избирательной

                            комиссии __________________ одномандатного

                               (наименование избирательного округа)

                           (многомандатного) избирательного округа N__

                            от _______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

                              Заявление

   Даю  согласие  быть  доверенным  лицом  кандидата  в депутаты совета

депутатов муниципального образования ___________________________ созыва

(наименование муниципального образования)

_______________________________, выдвинутого по________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)                    (наименование 

                                                 избирательного округа)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ______.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ _______________ _________ года,

               (число)       (месяц)       (год)

место работы или службы, должность ____________________________________

            (наименование основного места работы или службы, должность,

______________________________________________________________________,

       при их отсутствии - род занятий) (указывается находится ли на

               государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _______________________________________________,

                   (наименование субъекта РФ, района, города, иного

                                  населенного пункта,

__________