Приложение 18. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты

Приложение 18
(рекомендуемый образец)

                            В территориальную  избирательную  комиссию

                            ___________________ муниципального района,

                             (наименование)

                            городского округа

                            (избирательную   комиссию   муниципального

                            образования _____________________________)

                             (наименование муниципального образования)

                            с  полномочиями   окружной   избирательной

                            комиссии __________________ одномандатного

                               (наименование избирательного округа)

                           (многомандатного) избирательного округа N__

                            от _______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

                              Заявление

   Даю  согласие  быть  доверенным  лицом  кандидата  в депутаты совета

депутатов муниципального образования ___________________________ созыва

(наименование муниципального образования)

_______________________________, выдвинутого по________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)                    (наименование 

                                                 избирательного округа)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ______.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ _______________ _________ года,

               (число)       (месяц)       (год)

место работы или службы, должность ____________________________________

            (наименование основного места работы или службы, должность,

______________________________________________________________________,

       при их отсутствии - род занятий) (указывается находится ли на

               государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _______________________________________________,

                   (наименование субъекта РФ, района, города, иного

                                  населенного пункта,

______________________________________________________________________,

     улицы, номера дома и квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа_____________________________________ _________ __________

             (паспорт или документ, заменяющий      (серия)   (номер)

                   паспорт гражданина РФ)

выдан _________________________________________________________________

   (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

Контактный телефон _____________________

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2

статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

                                                 ________________

                                                     (подпись)

                                              "____" _______ 201__ г.